在家工作团队：AVS–IDE–物理治疗师，谁负责什么？

title: 在家工作团队：AVS、IDE、物理治疗师和干预者的协调

description: 完整指南，帮助理解和优化在家多学科团队的工作。AVS、IDE、物理治疗师、职业治疗师的角色：谁负责什么，如何协调，有效传递信息并提供一致的支持。

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阅读时间：22分钟

“护士在我给杜波依斯先生洗澡时到达，我们互相干扰。” “物理治疗师改变了锻炼，但没人通知我。” “谁负责监督用药？是我还是IDE？” “家人告诉我一件事，护士又说另一件，我不知道该听谁。”

老年人或依赖者的居家照护通常需要多个专业人员的介入：社会生活辅助人员（AVS）、国家注册护士（IDE）、物理治疗师、职业治疗师、主治医生。每个人都有自己的角色、技能和干预范围。但在实际操作中，界限可能显得模糊，信息丢失，协调变得复杂。

然而，一个协调良好的团队能带来显著的差异：更好的护理质量、增强的安全性、更少的错误，最重要的是，为患者及其家人提供一致的支持，令他们感到安心。

本指南将详细解释在家中每个人的职责，如何有效协调干预，传递关键信息，以及即使在远程情况下也能进行团队合作。

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目录

1. 居家不同干预者

2. 谁负责什么：角色分配

3. 协调干预

4. 传递和沟通工具

5. 处理复杂情况

6. 在家建立真正的团队

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居家不同干预者 {#intervenants}

社会生活辅助人员（AVS）或家庭助理

主要角色：协助日常生活中的基本活动。

任务：

• 洗澡协助（不包括护理行为）
• 穿衣、脱衣
• 准备和协助用餐
• 协助在住所内移动
• 住所维护，购物
• 社会陪伴、刺激、建立联系
• 监测一般状态并在变化时发出警报

培训：国家教育和社会陪伴助理文凭（DEAES）或家庭生活助理职业资格证书（ADVF）。

不能：

• 给药（除非在特殊情况下获得许可）
• 进行护理（换药、注射）
• 进行医学诊断和评估

国家注册护士（IDE）

主要角色：根据医疗处方提供护理。

任务：

• 给药（注射、输液）
• 换药、伤口护理
• 监测慢性病（糖尿病、心力衰竭）
• 采样（抽血、尿液培养）
• 监测生命体征（血压、脉搏、体温）
• 患者及家属的治疗教育
• 协调护理过程

培训：国家护士文凭（学士学位+3年）。

干预：仅在医疗处方下进行（监测和教育行为除外）。

物理治疗师

主要角色：康复、维持和改善活动能力。

任务：

• 手术后、骨折、中风后的康复
• 关节活动、肌肉强化练习
• 预防跌倒（平衡、感觉统合）
• 淋巴引流、呼吸物理治疗
• 提供住所适应性建议以改善活动能力

培训：国家物理治疗师文凭（学士学位+5年）。

干预：根据医疗处方，通常为定期干预。

职业治疗师

主要角色：调整环境和活动以保持自主性。

任务：

• 评估日常生活中的自主能力
• 建议技术辅助设备（扶手、马桶增高器、助行器）
• 住所调整（消除障碍，确保安全）
• 日常动作的康复（抓握、穿衣）
• 认知和运动刺激

培训：国家职业治疗师文凭（学士学位+3年）。

干预：通常为一次性干预（评估+建议），有时为定期跟进。

主治医生

主要角色：处方、诊断、医疗协调。

任务：

• 诊断、处方治疗
• 定期医疗跟踪
• 处方辅助干预（IDE、物理治疗、职业治疗）
• 与专科医生协调
• 撰写证明（GIR、APA、残疾）

协调医疗团队，但不一定每天都在家中出现。

其他可能的干预者

言语治疗师：吞咽障碍、失语症、中风后康复。

心理学家：心理支持、丧失和疾病陪伴。

营养师：营养建议、饮食调整（糖尿病、营养不良）。

社会工作者：协助行政事务、权利、经济援助。

餐食配送、远程监控：安全和舒适的补充服务。



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谁负责什么：角色分配 {#repartition-roles}

洗澡：谁介入？

卧床洗澡（卧床患者）：

• IDE 如果需要监测（伤口、导管、造口）
• AVS 如果是简单洗澡，无需护理

洗手盆或淋浴洗澡（部分自主患者）：

• AVS：协助、刺激、安全保障
• IDE 如果需要医疗监测（例如：糖尿病患者脚部有伤口）

规则：如果有医疗方面（伤口、监测生命体征）= IDE。如果是简单帮助= AVS。

穿衣

AVS：协助穿衣、选择衣物、适应。

职业治疗师：提供方便穿衣的建议（适合的衣物、技巧）。

物理治疗师：如果需要细致运动或肩膀/手臂的康复。

用餐

准备餐食： AVS（购物、烹饪）。

用餐协助： AVS（切割、帮助进食）。

吞咽监测： 言语治疗师（如果有吞咽障碍）。

饮食调整： 营养师（饮食处方）。

胃管放置、肠内营养： IDE（护理行为）。

药物

药物管理：

• IDE：注射、输液、复杂药物、监测。
• AVS：可以帮助口服由IDE或家人准备的药物（药盒），仅在获得书面许可和培训的情况下。不能准备或决定药物。

严格规则： AVS 不进行护理行为。如果有疑问，由IDE负责。

移动、转移

简单转移（床-椅子，椅子-厕所）：

• AVS 如果患者配合，没有跌倒风险，设备适当（升降机）。

复杂转移（重患者，不配合，术后）：

• IDE 或 物理治疗师（评估能力，教授正确技术）。

步态、平衡的康复： 物理治疗师 专门负责。

预防褥疮

每日监测： AVS（报告红肿、变化）。

预防护理（轻抚、涂抹护肤霜）： AVS。

处理已形成的褥疮： IDE（护理行为）。

定期变换体位： AVS（每2-3小时）。

特定设备（防褥疮床垫）： IDE或医生处方，由IDE或护理团队安装。

跌倒

预防（家庭安全、平衡练习）： 物理治疗师、职业治疗师、AVS（保持警惕）。

跌倒后：

• AVS：报警，基础急救，安抚，若有风险不单独扶起。
• IDE：医学评估，监测，必要时提供护理。
• 急救中心/消防员：如有严重伤害，无法移动。

医疗跟踪

每日监测（一般状态、情绪、食欲）： AVS（反馈信息）。

医疗监测（生命体征、治疗）： IDE。

诊断、处方： 主治医生。

认知和社会刺激

每日刺激（讨论、游戏、活动）： AVS（至关重要的角色）。

针对性的认知刺激： 职业治疗师、言语治疗师、心理学家。

忆趣计划：AVS可以与患者一起使用平板电脑（适合的游戏、温和的刺激、社交联系）。

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协调干预 {#coordination}

为什么协调至关重要

没有协调：

• 信息丢失（状态变化未报告）
• 重复或遗漏（两个人做同样的事情，或没有人做）
• 冲突（矛盾指示）
• 干预者疲惫（缺乏清晰度）
• 患者风险（用药错误、未预防的跌倒）

有协调：

• 信息流畅，所有人都知道
• 互补且一致的干预
• 增强安全性
• 患者的生活质量更好

谁来协调？

理想情况下： 指定一名协调员。

通常：

• IDE协调员（如果护理复杂，SSIAD）
• 主治医生（医疗协调）
• 家庭照顾者（在所有人之间建立联系）
• 案例管理者（MAIA设备，独立协调员）

在实践中： 共享协调，每个人都进行沟通。

协调会议

初始会议（制定帮助计划）：

参与者： 所有干预者 + 家庭 + 患者（如果可能）。

目标：

• 介绍每个人（角色、干预频率）
• 对整体情况进行评估
• 定义共同目标
• 任务分配
• 组织信息传递

定期会议（每3-6个月或如有变化）：

远程（视频、电话）或 面对面（较少）。

目标：

• 评估进展
• 调整帮助计划
• 解决问题
• 增强协调

干预计划

共享计划：所有干预者都知道彼此的时间安排。

工具：

• 共享日历（谷歌日历，专用应用）
• 纸质计划在住所（张贴，所有人可见）

避免重叠：IDE和AVS同时在场=混淆，不理想。

预留传递时间：两名干预者之间留出5-10分钟的余地进行交流。

日常沟通

联系簿（纸质或数字）： 信息传递的核心工具。

查看专门文章： 信息传递：数字联系簿。

直接消息（短信、电话）：在紧急情况下或重要信息。

专用应用：某些平台允许干预者之间的安全消息传递。

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传递和沟通工具 {#outils-transmission}

纸质联系簿

经典支持：住所中的笔记本，每个干预者书写。

优点：

• 简单，易于访问
• 不需要技术
• 所有人可见（包括家庭）

缺点：

• 丢失、损坏的风险
• 不总是被阅读（遗忘、时间不足）
• 难以集中、归档

内容：

• 日期、时间、干预者姓名
• 观察（一般状态、情绪、行为）
• 进行的护理、提供的帮助
• 显著事件（跌倒、拒绝护理、医疗访问）
• 后续传递的信息（例如：“注意，右膝疼痛”）

数字联系簿

移动应用或网络平台：所有干预者都可以登录。

优点：

• 远程访问（即使不在住所）
• 实时通知
• 信息集中
• 安全归档
• 可追溯性（谁在何时写了什么）
• 可以附加照片（伤口、住所适应）

缺点：

• 需要智能手机/平板电脑和互联网连接
• 需要培训
• 成本（根据解决方案）
• 接受程度不一（有些人更喜欢纸质）

现有解决方案：

• 居家护理协调应用（Medeo、Lifen、Whoog）
• 定制解决方案（某些SSIAD机构）

DYNSEO工具箱：提供有效传递的指南和工具。

共享病历

电子病历（如果是SSIAD、HAD类型的机构）：集中所有医疗信息。

安全访问：仅限授权专业人员（医疗保密）。

内容：

• 医疗历史
• 正在进行的治疗
• 医院报告
• 处方
• 检查结果

优点：整体视图，最佳协调，安全性。

口头信息传递会议

干预者之间的口头传递（交接班）。

示例： 上午的AVS向下午的AVS传递，IDE向AVS传递。

时长： 5-10分钟。

内容： 关键信息、优先事项、警报。

限制： 如果没有记录，信息会丢失，随时可用性不总是可能。

与家庭沟通

家庭 = 重要合作伙伴：了解患者、其习惯、偏好。

定期通知：进展、决定、计划变更。

倾听反馈：家庭通常是第一时间报告变化（食欲、睡眠、情绪）。

尊重医疗保密：医疗信息 = 患者或法定代表人的同意。

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处理复杂情况 {#situations-complexes}

指示冲突

情况： 医生说一件事，家庭说另一件，IDE又说第三件。

解决方案：

• 明确角色：谁决定什么（医生负责医疗，家庭负责日常偏好）。
• 协调会议：把所有人聚在一起。
• 书面参考：书面帮助计划，所有人确认，张贴在住所。

规则： 如果有矛盾的医疗指示，始终参考主治医生（绝对优先）。

信息未传递

情况： 一名干预者没有阅读联系簿，或忘记记录。

解决方案：

• 提醒重要性：信息传递 = 患者安全。
• 培训：有些人不知道该写什么，需要支持。
• 适当工具：如果纸质联系簿未被阅读，转向数字化并设置通知。
• 质量控制：负责人（协调员、服务负责人）定期检查。

干预者过多

情况： 过多不同干预者 = 患者混淆，信息稀释。

解决方案：

• 限制干预者数量：保持小型、固定的团队（相同人员）。
• 稳定计划：每周一的AVS，每天早上的IDE，等等。
• 系统介绍：每位新干预者自我介绍，解释其角色。

患者拒绝护理

情况： 拒绝IDE，接受AVS，或反之。

解决方案：

• 更换干预者：有时是感觉、个性的问题。
• 解释角色：患者不总是理解为什么需要多个人。
• 让家庭参与：安抚、解释。
• 尊重拒绝：如果患者清醒，有权拒绝（除非有危险）。

紧急干预

情况： AVS到达时，患者倒地，失去知觉，或呼吸急促。

协议：

1. 评估情况：是否有立即危险？（例如：煤气泄漏、火灾）

2. 确保安全：如有必要，远离危险。

3. 呼叫救援：根据紧急情况拨打15（急救中心）或18（消防）。

4. 不要移动：如果怀疑骨折或创伤。

5. 安抚：平静地交谈，保持在场。

6. 通知家庭、IDE、服务负责人：尽快。

7. 在联系簿中记录：情况、时间、采取的措施。

急救技能培训：对所有居家干预者至关重要。



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在家建立真正的团队 {#construire-equipe}

高效团队的支柱

1. 相互尊重

每位干预者都有自己的专业知识和重要角色。

AVS不是“仅仅”家庭助理：她了解患者的日常生活、习惯和细微变化。她的观察非常重要。

IDE不是“仅仅”负责注射：全面的医疗视角，护理协调。

物理治疗师不是“仅仅”让患者活动：在康复和预防方面的专业知识。

相互认可：“AVS注意到女士吃得少，感谢您提醒。”

2. 开放沟通

提出问题：如果对谁负责什么有疑问，请询问。

分享观察：即使看似无关紧要（情绪变化、睡眠受扰）。

不做评判：错误是常有的事，重要的是纠正和学习。

3. 共同目标

大家为同一个目标努力：患者的福祉、安全和自主性。

共享帮助计划：每个人都知道总体目标（例如：“保持步态自主，预防跌倒，维护社会联系”）。

4. 信任

信任每个人的专业知识：IDE信任AVS的警报，AVS信任IDE的护理。

授权：不要想要自己做所有事情，接受他人有补充的技能。

5. 灵活性

适应：情况在变化，患者在变化，需要调整。

反应迅速：如果出现问题，迅速讨论，共同寻找解决方案。

认可和重视

在居家帮助中，疲惫和职业倦怠很常见（心理、情感、身体负担）。

相互支持：

• 感谢，认可他人的工作
• 分享困难（不要独自面对困难情况）
• 庆祝成功（患者重新行走，重新微笑）

DYNSEO专业培训：学习刺激、建立联系、温和陪伴的技巧。

冲突管理

冲突是不可避免的：不同的个性、压力、疲惫、不同的视角。

解决方案：

直接沟通：与同事有问题？冷静地面对面讨论。

调解人：如果冲突持续，涉及服务负责人或协调员。

重新聚焦于患者：“对马丁女士来说，什么是最好的？”回归本质。

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见证

玛丽，AVS

“一开始，我不知道如何与护士合作。她来，换药，然后离开。我们不交流。后来我开始在联系簿中记录我的观察：‘勒鲁瓦先生昨晚睡得不好。’护士做出了反应，通知了医生。治疗得到了调整。现在，我们真的在一起工作。我感到被倾听，被重视。”

托马斯，IDE

“我为杜波依斯女士进行复杂的换药。AVS每天都在。起初，我没有向她询问任何事。然后有一天，她对我说：‘我觉得她吃得少，似乎很伤心。’我深入了解：开始抑郁。我们采取了所有措施。如果没有AVS，我不会注意到。现在，我会系统地询问她的意见。她比我更了解患者。”

索菲，物理治疗师

“我每周来三次，为股骨颈骨折进行康复。AVS在其他日子帮助马丁女士走路，进行我展示的练习。结果：进展速度是以前的两倍。团队合作就是这样。我不是每天都在，但AVS会接手。我们一起创造奇迹。”

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结论：团结的团队以提供更好的支持

在家工作团队是一个日常挑战。不同的干预者，分散的地点，没有共同的办公室，没有日常会议。然而，这一切都是可能的。通过明确的角色、有效的传递工具、相互尊重和流畅的沟通，多学科团队成为患者及其家人的力量。

成功的关键：

1. ✅ 明确角色（谁负责什么，不重叠，不遗漏）

2. ✅ 系统沟通（联系簿、口头传递、会议）

3. ✅ 相互尊重（每个职业都有其专业知识）

4. ✅ 分享目标（为患者共同努力）

5. ✅ 持续适应（情况变化，必要的调整）

6. ✅ 相互支持（重视、认可、互助）

您并不孤单。我们的 家庭帮助工具箱 提供实用指南、传递工具和综合信息。 DYNSEO培训：刺激和建立联系的技巧。 忆趣计划：温和的认知刺激，所有干预者均可使用。

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在家工作团队，就是接受每个人为这个建筑贡献自己的一份力量。AVS了解日常生活的小习惯，IDE监测医疗方面，物理治疗师恢复活动能力，家庭提供关爱。我们共同形成一个安全网，一个团结的团队围绕同一位患者。这就是居家支持的真正财富：这种多样性、互补性和团结。