Il dolore è una delle cause più frequenti e sottovalutate dei disturbi del comportamento nelle Case di riposo. Una persona anziana che soffre, ma che non può esprimere verbalmente il proprio dolore a causa di disturbi cognitivi, manifesterà questa sofferenza attraverso comportamenti: agitazione, aggressività, rifiuto delle cure, urla, chiusura in sé stessa, disturbi del sonno o dell'appetito. Troppo spesso, questi comportamenti vengono interpretati come sintomi della demenza e trattati con farmaci psicotropi, mentre un semplice trattamento analgesico avrebbe potuto risolvere il problema. Riconoscere, valutare e alleviare il dolore nelle persone non comunicanti è quindi un imperativo etico e terapeutico fondamentale. È un potente strumento di prevenzione dei disturbi del comportamento e di miglioramento della qualità della vita.

Il Dolore nella Persona Anziana: Realtà e Idee Preconcette

Prevalenza del Dolore nelle Case di Riposo

Il dolore è estremamente frequente nelle persone anziane che vivono nelle Case di riposo. Gli studi mostrano che il 50% all'80% dei residenti soffre di dolori cronici, e questa cifra arriva fino all'80-90% nelle persone affette da demenza severa. Tuttavia, il dolore rimane ampiamente sottodiagnosticato e sottotrattato in questa popolazione. Le ragioni sono molteplici: difficoltà di comunicazione, minimizzazione da parte degli operatori, credenze errate sul dolore e l'invecchiamento, mancanza di formazione nella valutazione del dolore non verbale.

Le fonti di dolore cronico nelle persone anziane sono numerose. L'artrosi colpisce la maggior parte degli anziani e genera dolori articolari costanti, aggravati dai movimenti. Le lombalgie e i dolori rachidei sono frequenti, legati all'usura dei dischi vertebrali, all'osteoporosi, ai compattamenti vertebrali. I doli neuropatici (diabete, herpes zoster, compressioni nervose) provocano sensazioni di bruciore, scariche elettriche, formicolii dolorosi.

I doli acuti si aggiungono ai dolori cronici: infezioni (urinarie, respiratorie, dentali), traumi (cadute, contusioni, fratture), piaghe da decubito, stitichezza severa o fecaloma, complicazioni post-operatorie. Questi dolori acuti possono trasformare uno stato di base già scomodo in una sofferenza insopportabile, scatenando disturbi del comportamento maggiori.

Il Legame tra Dolore e Disturbi del Comportamento

Il legame tra dolore e agitazione è particolarmente forte nelle persone affette da demenza. Quando una persona non può più dire "Ho male", il suo corpo e il suo comportamento esprimono la sofferenza. L'agitazione psicomotoria (deambulazione ansiosa, impossibilità di rimanere fermi, movimenti ripetitivi) può essere un tentativo di alleviare il dolore o di fuggire da una posizione dolorosa. La persona si muove incessantemente perché restare immobile accentua il dolore.

L'aggressività verso gli operatori, particolarmente durante le cure, è spesso legata al dolore. Quando un operatore mobilita un arto doloroso (sollevare il braccio per vestirlo, girare per fare la toilette della schiena, alzarsi mentre le ginocchia sono artrosiche), la persona reagisce con un gesto di difesa che può essere interpretato come aggressività, mentre si tratta di una reazione protettiva di fronte al dolore anticipato o avvertito.

Le urla e le vocalizzazioni ripetute possono essere l'espressione verbale del dolore in qualcuno che non può più formulare "Ho male". I disturbi del sonno (risvegli frequenti, impossibilità di trovare una posizione comoda, agitazione notturna) sono spesso legati a dolori che si accentuano di notte, nel silenzio e nell'immobilità. La perdita di appetito può essere causata da dolori dentali, afte, disturbi digestivi dolorosi.

La chiusura in sé e l'apatia possono paradossalmente anche tradurre il dolore: la persona si ritira, rifiuta di muoversi, diventa passiva per evitare di scatenare il dolore. Ciò che viene talvolta interpretato come depressione o aggravamento dei disturbi cognitivi è in realtà una strategia di evitamento della sofferenza.

Perché il Dolore è Sottovalutato nelle Case di Riposo

Diversi ostacoli impediscono una valutazione corretta del dolore. Il primo è la difficoltà di comunicazione : con l'avanzare della demenza, la capacità di esprimere verbalmente il dolore diminuisce. La persona non trova più le parole, non ricorda di avere dolore pochi secondi dopo averlo provato, non riesce più a localizzare precisamente da dove proviene la sofferenza. Questa afasia del dolore rende la sua espressione indiretta, esclusivamente comportamentale.

La mancanza di tempo degli operatori è un ostacolo principale. Valutare il dolore in una persona non comunicante richiede tempo: osservare le espressioni facciali, le posture, le reazioni durante la mobilizzazione, compilare una scala di valutazione. In un contesto di carenza cronica di personale, questa valutazione è spesso trascurata a favore delle cure tecniche urgenti. Il dolore, invisibile e silenzioso, passa dopo il resto.

La mancanza di formazione delle squadre nella valutazione del dolore non verbale porta a una cattiva interpretazione dei segni. Una smorfia viene attribuita a un cattivo carattere, un'agitazione alla demenza, un rifiuto di mobilizzazione a opposizione. Non si pensa sistematicamente al dolore come prima spiegazione. L'uso delle scale di valutazione (Algoplus, Doloplus) non è sistematico perché non è padroneggiato o percepito come dispendioso in termini di tempo.

I pregiudizi e le minimizzazioni persistono: "Alla sua età, è normale avere dolore", "Non si lamenta mai, non ha dolore", "Non la riempiamo di farmaci". Queste attitudini portano a una sottovalutazione sistematica del dolore e a un trattamento inadeguato che lascia le persone nella sofferenza.

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Valutare il Dolore nelle Persone Non Comunicanti

Le Scale di Valutazione: Algoplus e Doloplus

Per oggettivare il dolore nelle persone che non possono esprimerlo verbalmente, sono state sviluppate e validate delle scale di valutazione comportamentale. La scala Algoplus è una scala rapida (5 item, valutazione in pochi minuti) progettata per la valutazione del dolore acuto. Esplora cinque dimensioni comportamentali osservabili durante le cure o la mobilizzazione.

Il viso è osservato: aggrottamento delle sopracciglia, smorfie, contrazioni del viso, modifica dell'espressione abituale. Lo sguardo può tradurre il dolore: sguardo distratto, fisso, lontano, assenza di contatto visivo, o al contrario sguardo supplichevole, pianti. Le lamentele sono registrate: gemiti, urla durante la mobilizzazione o le cure, lamentele verbali se la persona può ancora esprimersi parzialmente.

Il corpo manifesta il dolore: ritiro o protezione di un'area, rifiuto di farsi mobilitare, postura antalgica (posizione volta a minimizzare il dolore), rigidità. Il comportamento globale è valutato: agitazione o aggressività insolite, afferramento delle lenzuola o delle persone. Ogni item presente vale 1 punto. Un punteggio ≥ 2/5 indica un dolore probabile che giustifica un trattamento analgesico.

La scala Doloplus-2 è più completa e valuta il dolore cronico. Comprende 10 item suddivisi in tre dimensioni. Il ripercussione somatica (5 item) osserva: lamentele somatiche (se esprimibili), posizioni antalgiche a riposo, protezione di aree dolorose durante la mobilizzazione, mimica (espressione facciale di dolore), sonno (disturbato dal dolore).

Il ripercussione psicomotoria (2 item) valuta: la toilette e l'abbigliamento (difficoltà o rifiuto legati al dolore durante queste cure), i movimenti (diminuzione o al contrario aumento legato al dolore). Il ripercussione psicosociale (3 item) osserva: la comunicazione (diminuita, ritiro), la vita sociale (partecipazione ridotta alle attività), i disturbi del comportamento (agitazione, aggressività nuove o accentuate).

Ogni item è valutato da 0 a 3 in base all'intensità. Il punteggio totale va da 0 a 30. Un punteggio ≥ 5/30 indica un dolore che necessita di un intervento. Maggiore è il punteggio, più intenso è il dolore e più impatta sulla vita della persona. L'uso regolare di Doloplus (almeno settimanale per le persone a rischio) consente di rilevare precocemente l'insorgenza o l'aggravamento di un dolore cronico.

Osservare i Segni Non Verbali nella Quotidianità

Oltre alle scale formali, l'osservazione quotidiana attenta permette di individuare i segni di dolore. L'espressione facciale è molto rivelatrice : un viso contratto, sopracciglia sempre aggrottate, bocca serrata, occhi socchiusi o chiusi, assenza di sorriso mentre la persona sorrideva abitualmente. Queste espressioni possono essere fugaci (grimace durante un movimento) o permanenti (viso bloccato nel dolore cronico).

La postura corporea fornisce indizi : posizione rannicchiata, protezione di un'area (mano posata sulla pancia, spalla sollevata per proteggere il collo), rifiuto di alcune posizioni (non vuole sdraiarsi sulla schiena, preferisce sempre lo stesso lato), rigidità generale, difficoltà a muoversi. I movimenti sono modificati : lentezza insolita, esitazione prima di muoversi, arresti bruschi a metà di un gesto, zoppia, difficoltà a alzarsi o sedersi.

Le vocalizzazioni traducono il dolore : gemiti spontanei o durante la mobilizzazione, lamentele ripetute ("Ahi", "Fa male", anche se la persona non può più dire dove), urla durante alcuni gesti di cura, sospiri frequenti. Il sonno disturbato (risvegli frequenti, difficoltà ad addormentarsi, agitazione notturna, ricerca di una posizione senza trovarla) è spesso legato al dolore che si intensifica di notte.

Le modifiche comportamentali recenti devono allertare : una persona abitualmente calma che diventa agitata, una persona socievole che si ritira, una persona partecipativa che rifiuta qualsiasi attività, una persona con buon appetito che non mangia più. Questi cambiamenti bruschi o progressivi sono raramente senza causa. Il dolore, anche se non viene espresso verbalmente, ne è spesso la spiegazione.

Ricercare Sistematicamente le Cause del Dolore

Di fronte a un punteggio positivo sulla scala o a segni clinici di dolore, è necessario ricercare la causa per trattare in modo mirato. L'esame clinico da parte dell'infermiere o del medico è prioritario. Esame dell'apparato locomotore: mobilizzazione dolce delle articolazioni per individuare le aree dolorose, palpazione dei muscoli, osservazione della deambulazione. Esame della pelle: ricerca di piaghe da decubito, ferite, micosi, herpes zoster. Esame addominale: ricerca di globus vescicale, fecaloma, dolori alla palpazione.

L'esame della bocca e dei denti è spesso trascurato mentre è cruciale: carie, ascessi dentali, afte, micosi orale, protesi mal adattata possono generare dolori significativi e spiegare un rifiuto alimentare o un'agitazione. L'esame dei piedi (unghie incarnite, micosi, calli, duroni, scarpe inadeguate) rivela spesso fonti di dolore durante la camminata.

Le storia mediche orientano la ricerca: artrosi nota (cercare un'esacerbazione infiammatoria), storia di frattura (dolori sequele, callo viziato), diabete (neuropatia dolorosa), herpes zoster pregresso (dolori post-zosterici), cancro (dolori ossei metastatici). Gli esami complementari possono essere necessari: radiografia se sospetto di frattura o di compressione vertebrale, esame delle urine se sospetto di infezione urinaria, esame del sangue se sospetto di infezione o disturbo metabolico.

A volte, non si trova alcuna causa evidente, ma il dolore è manifesto sulla scala. Non bisogna comunque rinunciare al trattamento analgesico. Il dolore può essere di origine multifattoriale (somma di piccoli dolori che creano una sofferenza globale) o neuropatico (senza lesione visibile). Il trattamento di prova (test terapeutico) consente quindi di confermare l'ipotesi: se il dolore diminuisce sotto analgesici, era effettivamente dolore.

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Implementare Protocolli Antalgici Efficaci

I Livelli dell'OMS e la Loro Applicazione

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha definito una strategia graduale di trattamento del dolore in tre livelli. Questo approccio rimane il riferimento per il trattamento del dolore cronico. Il livello 1 corrisponde ai dolori lievi a moderati e utilizza analgesici non oppioidi : paracetamolo (prima scelta, molto ben tollerato, fino a 4g/giorno in assenza di controindicazioni epatiche), anti-infiammatori non steroidei o FANS (ibuprofene, ketoprofene) se c'è una componente infiammatoria, ma con cautela nella persona anziana (rischi gastrointestinali, renali, cardiovascolari).

Il livello 2 corrisponde ai dolori moderati a severi e associa un analgesico non oppioide a un oppioide debole : codeina, tramadolo. Queste molecole sono più potenti ma comportano effetti collaterali (sonnolenza, costipazione, nausea, rischio di confusione nella persona anziana) che richiedono un monitoraggio. La prescrizione deve essere progressiva, iniziando con basse dosi.

Il livello 3 è riservato ai dolori severi e utilizza oppioidi forti : morfina, ossicodone, fentanyl. Queste molecole sono molto efficaci ma richiedono un attento monitoraggio medico a causa degli effetti collaterali potenziali e del rischio (basso nella persona anziana dolorosa) di dipendenza. Sono indicate nei dolori oncologici, nei dolori post-operatori severi, nei dolori cronici ribelli.

L'approccio dell'OMS raccomanda di aumentare progressivamente i livelli : iniziare con il livello 1, se inefficace dopo alcuni giorni, passare al livello 2, se ancora insufficiente, passare al livello 3. A ogni livello, valutare regolarmente l'efficacia (riduzione del punteggio del dolore, miglioramento dei comportamenti) e gli effetti collaterali (costipazione, sonnolenza, confusione). Regolare le dosi o cambiare molecola se necessario.

Dolori Neuropatici : Trattamenti Specifici

I dolori neuropatici (legati a un danno nervoso) non rispondono bene agli analgesici classici. Richiedono trattamenti specifici. Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina a bassa dose) sono efficaci ma devono essere usati con cautela nelle persone anziane (effetti anticolinergici : secchezza delle fauci, stitichezza, ritenzione urinaria, confusione, rischio di caduta).

Gli antiepilettici (gabapentin, pregabalin) sono un'alternativa, meglio tollerati, efficaci sui dolori neuropatici (diabete, herpes zoster, compressioni nervose). L'introduzione deve essere progressiva per limitare gli effetti collaterali (sonnolenza, vertigini). La duloxetina, antidepressivo di nuova generazione, ha un'indicazione specifica nel dolore neuropatico diabetico ed è generalmente ben tollerata.

Le applicazioni locali possono completare : cerotti di lidocaina (anestetico locale) sulle aree di dolori neuropatici localizzati (post-zosterici ad esempio), capsaicina in crema (principio attivo del peperoncino) che desensibilizza i nervi periferici. Questi trattamenti locali hanno il vantaggio di agire direttamente sulla zona dolorosa con pochi effetti sistemici.

Approcci Non Farmacologici Complementari

Gli approcci non farmacologici non sostituiscono gli analgesici ma li completano efficacemente. La fisioterapia adeguata (mobilizzazioni dolci, allungamenti, massaggi) allevia i dolori muscolo-scheletrici, mantiene la mobilità articolare, previene l'anchilosi. Le applicazioni di caldo o freddo sono semplici ed efficaci : borsa dell'acqua calda, impacchi caldi sulle contratture muscolari, sacchetto di ghiaccio (protetto) sulle aree infiammatorie.

L'ergoterapia adatta l'ambiente per ridurre le sollecitazioni dolorose : rialzatori per WC per limitare la flessione delle ginocchia, barre di sostegno, ausili tecnici per vestirsi e lavarsi, sedie a rotelle adattate con buon supporto lombare. Il rilassamento (soprologia, musica rilassante, respirazione profonda) riduce le tensioni muscolari e l'ansia che amplifica la percezione del dolore.

I massaggi dolci procurano un benessere immediato, favoriscono il rilassamento muscolare, creano un legame relazionale rassicurante. L'aromaterapia con oli essenziali analgesici (gaulteria, lavanda, menta piperita) in massaggio o diffusione può apportare un sollievo complementare. La stimolazione elettrica transcutanea (TENS) è una tecnica di neurostimolazione che può alleviare alcuni dolori cronici.

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Protocoles Antalgiques : Anticipation et Régularité

L'efficacité des traitements antalgiques repose sur deux principes : l'anticipation et la régularité. Pour les douleurs chroniques, il ne faut pas attendre que la douleur soit insupportable pour donner l'antalgique. Les médicaments doivent être administrés à heures fixes, de manière préventive, pour maintenir un niveau constant d'antalgie et éviter les pics douloureux.

Par exemple, si Mme D. a une arthrose douloureuse, elle doit recevoir son paracétamol 1g trois fois par jour (8h, 14h, 20h) de manière systématique, et non "si besoin". Cette régularité maintient une antalgie continue et prévient les crises. Les antalgiques "à la demande" sont réservés aux douleurs aiguës imprévisibles ou aux pics douloureux malgré le traitement de fond.

L'anticipation des soins douloureux est essentielle. Si la toilette ou la mobilisation sont sources de douleur, administrer un antalgique à libération rapide 30 à 60 minutes avant le soin permet de réaliser le soin dans de meilleures conditions, sans déclencher de douleur insupportable et donc sans réaction agressive. Ce traitement préventif des soins douloureux transforme l'expérience : au lieu d'une toilette redoutée et repoussée, c'est un moment accepté voire apprécié.

La réévaluation régulière de l'efficacité est indispensable. Utiliser les échelles (Algoplus, Doloplus) avant le début du traitement, puis 48-72h après, puis hebdomadairement. Si le score diminue significativement et que les comportements s'améliorent, le traitement est efficace. Si pas d'amélioration, il faut réévaluer : dose insuffisante ? Mauvais choix de molécule ? Cause de douleur non traitée ? Ajuster en conséquence.

Conclusion : Soulager la Douleur, Apaiser les Comportements

La douleur est une cause majeure et trop souvent négligée des troubles du comportement en EHPAD. Une personne qui souffre et qui ne peut l'exprimer verbalement va nécessairement manifester cette souffrance par son comportement : agitation, agressivité, refus, cris, repli. Trop souvent, ces comportements sont interprétés comme des symptômes psychiatriques de la démence et traités par des neuroleptiques ou des anxiolytiques, alors qu'un simple traitement antalgique bien conduit aurait résolu le problème.

Reconnaître la douleur chez les personnes non communicantes est un défi qui nécessite observation, formation et utilisation d'outils validés. Les échelles Algoplus et Doloplus sont des instruments précieux qui objectivent la douleur et guident le traitement. Mais au-delà des échelles, c'est une posture professionnelle qui doit changer : toujours penser à la douleur comme explication possible d'un trouble du comportement, ne jamais considérer qu'il est normal de souffrir avec l'âge, ne jamais renoncer à soulager sous prétexte que la personne ne peut pas exprimer sa douleur verbalement.

Traiter efficacement la douleur transforme la vie des résidents et le travail des soignants. Les résidents soulagés sont plus sereins, plus coopérants, plus participatifs. Ils retrouvent le sommeil, l'appétit, l'envie d'activités. Les soins deviennent plus faciles car non associés à la douleur. L'ambiance générale s'améliore : moins de cris, moins d'agitation, moins de tensions. Les soignants retrouvent le plaisir d'accompagner des personnes apaisées plutôt que de gérer en permanence des situations de crise.

La mise en place de protocoles antalgiques structurés demande un investissement initial : formation des équipes, acquisition d'échelles, temps dédié à l'évaluation, coordination avec les médecins. Mais cet investissement est rapidement rentabilisé par la réduction des troubles du comportement, la diminution des prescriptions de psychotropes (qui ont des effets secondaires lourds), l'amélioration de la qualité de vie et la satisfaction des familles.

Soulager la douleur n'est pas un luxe ou un objectif secondaire en EHPAD. C'est un impératif éthique fondamental et un levier thérapeutique majeur. Aucun être humain ne devrait souffrir inutilement, surtout lorsque des solutions existent. Les personnes âgées atteintes de démence, parce qu'elles ne peuvent plus se défendre verbalement, parce qu'elles dépendent entièrement des soignants pour être soulagées, méritent une attention particulière, une vigilance de tous les instants, une volonté farouche de ne jamais les laisser dans la souffrance.

"La douleur non soulagée est une violence silencieuse. Elle détruit la personne de l'intérieur, ronge son moral, transforme chaque instant en épreuve. Lorsque cette douleur ne peut même pas être nommée, exprimée, elle devient doublement insupportable. Notre responsabilité de soignant est de voir au-delà des mots, de lire dans les corps, dans les visages, dans les comportements, les signes de cette souffrance muette. Et une fois vue, de tout faire pour la soulager. Car soulager la douleur, ce n'est pas seulement traiter un symptôme. C'est rendre à la personne sa dignité, sa sérénité, sa capacité à vivre et non plus seulement à survivre."

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