Praxies en apraxies: begrijpen en revalideren van vrijwillige gebaren
Volledige gids over de stoornissen in de planning en uitvoering van complexe bewegingen
Veters strikken, tanden poetsen, bestek gebruiken, een ster tekenen... Deze dagelijkse gebaren lijken ons natuurlijk en automatisch, maar ze vereisen een complexe cognitieve functie die "praxie" wordt genoemd. Wanneer deze functie verstoord is, spreken we van apraxie, een neurologische aandoening die de autonomie aanzienlijk kan beïnvloeden. Het begrijpen van praxies en hun disfunctie is essentieel om de betrokken personen effectief te ondersteunen.
Wat is een praxie?
Praxie verwijst naar het vermogen om vrijwillige, gecoördineerde gebaren te plannen, organiseren en uit te voeren met een specifiek doel voor ogen. Het gaat niet om eenvoudige reflexbewegingen zoals het terugtrekken van je hand van een hete oppervlakte, maar om intentionele acties die een geplande en aangeleerde motorische volgorde vereisen.
Wanneer we een praxisch gebaar maken, activeert onze hersenen een "motorisch programma" dat in het geheugen is opgeslagen en aangeeft in welke volgorde de spieren moeten worden gemobiliseerd, met welke kracht, welke amplitude en welke ruimtelijke oriëntatie. Deze motorische programmering bevindt zich voornamelijk in de linker pariëtale cortex, in nauwe verbinding met de frontale motorische gebieden.
van de CVA's in de linkerhersenhelft veroorzaken apraxie
van de Alzheimer-patiënten ontwikkelen apraxie
van de kinderen lijden aan ontwikkelingsdyspraxie
De verschillende types praxies
Neuropsychologen onderscheiden verschillende categorieën van praxies op basis van de aard en complexiteit van het uitgevoerde gebaar. Elk type omvat specifieke hersennetwerken.
👋 Ideomotorische praxies
Definitie: Vermogen om symbolische, conventionele gebaren op verbale opdracht uit te voeren, zonder echt object.
Voorbeelden: Met de hand zwaaien om afscheid te nemen, militaire groet maken, het gebaar van drinken met een onzichtbaar glas nabootsen, het kruisje maken.
Bij een stoornis: De persoon weet wat er van hem of haar wordt gevraagd, maar kan het juiste gebaar niet produceren. Hij of zij kan een benaderend of totaal ongepast gebaar maken.
🔧 Ideatoire praxies
Definitie: Vermogen om echte objecten correct te gebruiken in een reeks georganiseerde acties om een doel te bereiken.
Voorbeelden: Een kopje koffie maken (het kopje pakken, water inschenken, koffie toevoegen, roeren), tanden poetsen, een brief vouwen en in een envelop stoppen.
Bij een stoornis: De persoon gebruikt de objecten verkeerd (poetst tanden met de steel van de borstel), draait de volgorde van de stappen om of stopt halverwege zonder te weten waarom.
👗 Kleedpraxies
Definitie: Vermogen om zich coherent aan te kleden met inachtneming van de volgorde en oriëntatie van de kleding.
Voorbeelden: Een trui aantrekken, een shirt dichtknopen, de schoenen aan de juiste voeten doen, een rits sluiten.
Bij een stoornis: De persoon trekt meerdere lagen over elkaar aan, draagt de broek binnenstebuiten, weet niet meer in welke volgorde hij of zij zich moet aankleden (ondergoed boven de broek).
🏗️ Constructieve praxies
Definitie: Vermogen om elementen samen te voegen om een structuur in twee of drie dimensies te creëren.
Voorbeelden: Een toren van blokken bouwen, een complexe geometrische figuur kopiëren, een puzzel in elkaar zetten, origami maken.
Bij een stoornis: De tekeningen zijn vereenvoudigd of gedestructureerd, de hoeken zijn afgerond, de verhoudingen zijn incorrect, de ruimtelijke organisatie is chaotisch.
🗣️ Bucco-faciale praxies
Definitie: Vermogen om vrijwillige bewegingen met de gezichtsspieren, de mond en de tong uit te voeren.
Voorbeelden: De tong uitsteken, de wangen opblazen, een kus geven, fluiten, een kaars uitblazen.
Bij een stoornis: De persoon kan deze bewegingen niet op verzoek reproduceren, terwijl hij of zij ze spontaan kan maken (bijvoorbeeld de tong uitsteken om de lippen te likken).
🧠 Neurologische basis van praxies
Praxies zijn afhankelijk van een complex hersennetwerk dat voornamelijk de linker pariëtale kwab omvat (opslagzone voor motorische programma's), de frontale premotorische cortex (planning van beweging) en de basale ganglia (controle van de uitvoering). Nauwe verbindingen met de visuele en somatosensorische gebieden maken het mogelijk om gebaren aan te passen op basis van sensorische feedback.
Apraxie: wanneer gebaren onmogelijk worden
Apraxie is een verworven neurologische aandoening die wordt gekenmerkt door een onvermogen om gecoördineerde vrijwillige bewegingen uit te voeren, terwijl de basis motorische vaardigheden, spierkracht en begrip van instructies behouden blijven. De patiënt weet wat hij of zij moet doen en wil het doen, maar het gebaar komt niet overeen met de intentie.
Oorzaken van apraxie
Apraxies ontstaan na een letsel van de hersengebieden die betrokken zijn bij de programmering en motorische controle. De belangrijkste oorzaken zijn beroertes (CVA) die de linkerhersenhelft aantasten, ernstige hoofdtrauma's, hersentumoren en neurodegeneratieve ziekten (Alzheimer, frontotemporale dementie, corticobasale degeneratie).
Bij de ziekte van Alzheimer verschijnt apraxie meestal in een gematigd stadium van de ziekte en verergert deze geleidelijk. Het draagt sterk bij aan het verlies van autonomie: de patiënt weet niet meer hoe hij of zij bestek moet gebruiken, zich moet wassen, zich moet aankleden en wordt afhankelijk voor dagelijkse activiteiten.
Hoe herken je apraxie?
⚠️ Signalen van apraxie
- Moeite met het reproduceren op verzoek van symbolische gebaren (militaire groet, kruisje)
- Onjuiste gebruik van alledaagse voorwerpen (tandenborstel als kam gebruiken)
- Onhandige, onnauwkeurige gebaren, met aarzeling of meerdere correcties
- Omgekeerde volgorde van motorische sequenties (een sigaret aansteken voordat deze uit de verpakking wordt gehaald)
- Moeite met aankleden ondanks het ontbreken van motorische of visuele tekortkomingen
- Onvermogen om eenvoudige geometrische figuren te tekenen of te kopiëren
- Moeite met bucco-faciale gebaren (tong uitsteken, wangen opblazen) ondanks vloeiende spraak
- Behoud van automatische gebaren (de persoon kan spontaan iemand groeten, maar kan het gebaar niet imiteren)
🩺 Diagnose van apraxie
De diagnose apraxie wordt gesteld door een neuroloog of neuropsycholoog met behulp van gestandaardiseerde tests. De patiënt wordt gevraagd om gebaren na te doen, het gebruik van voorwerpen na te spelen, echte voorwerpen te manipuleren, te tekenen en figuren te kopiëren. De evaluatie maakt het mogelijk om het type apraxie en de ernst ervan vast te stellen, essentiële informatie voor het begeleiden van de revalidatie.
Ontwikkelingsdyspraxie bij kinderen
In tegenstelling tot verworven apraxie is ontwikkelingsdyspraxie (of Stoornis van de Coördinatieverwerving volgens de DSM-5) een neurodevelopmentele stoornis die de planning en automatisering van gebaren beïnvloedt. Het dyspraxische kind heeft altijd motorische moeilijkheden gehad, in tegenstelling tot de apraxische patiënt die een functie verliest die hij of zij eerder beheerste.
Dyspraxische kinderen worden vaak als "onhandig" bestempeld: ze morsen hun glas, hebben moeite met fietsen, hun schoenen strikken, en knippen met scharen. Op school is het schrijven moeizaam, traag, onleesbaar, wat het leren belemmert ondanks een normale of zelfs hogere intelligentie.
"Mijn zoon Léo, 9 jaar, is dyspraxisch. Lange tijd dachten we dat hij geen moeite deed. In werkelijkheid vraagt elk gebaar hem intense concentratie: veters strikken, zijn vlees snijden, netjes schrijven. Sinds de diagnose profiteert hij van aanpassingen (computer in de klas, geen dubbele taak luisteren/schrijven, extra tijd bij toetsen) en van therapie. Hij heeft eindelijk zelfvertrouwen."
Visuospatiale dyspraxie
Moeite met het organiseren van het zicht en de gebaren in de ruimte: problemen met geometrie, puzzels, schrijven
Bucco-faciale dyspraxie
Spreekproblemen, moeilijkheden met kauwen, frequent kwijlen, slikproblemen
Kleeddyspraxie
Moeite met zichzelf aankleden, knopen, strikken, het onderscheid maken tussen de goede en de verkeerde kant van de kleding
Gebaar-dyspraxie
Onhandigheid in dagelijkse gebaren: bestek gebruiken, zich haar doen, fietsen, een bal vangen
Revalidatie en compenserende strategieën
De revalidatie van praxische stoornissen wordt voornamelijk uitgevoerd door de ergotherapeut en de psychomotorische therapeut. De aanpak combineert intensieve herhaling van specifieke gebaren, de ontwikkeling van compenserende strategieën en omgevingsaanpassingen.
Algemene principes van revalidatie
🎯 Decompositie van het gebaar
Principe: Een complex gebaar opdelen in eenvoudige stappen en deze één voor één trainen voordat ze aan elkaar worden gekoppeld.
Voorbeeld: Voor het tandenpoetsen: 1) Neem de tandenborstel, 2) Open de tandpasta, 3) Doe tandpasta op de borstel, 4) Breng de borstel naar de mond, 5) Poets in cirkelvormige bewegingen.
🔄 Herhaling en automatisering
Principe: Intensieve en herhaalde oefening stelt ons in staat om nieuwe neuronale circuits te creëren en het gebaar geleidelijk te automatiseren.
Voorbeeld: Dagelijks oefenen met het strikken van schoenen, eerst langzaam terwijl elke stap wordt verwoord, daarna steeds sneller tot automatisering.
👁️ Gebruik van visuele aanwijzingen
Principe: Visuele aanwijzingen (kleuren, pijlen, pictogrammen) begeleiden de uitvoering van het gebaar.
Voorbeeld: Kleurstickers op de kleding plakken om de goede/ verkeerde kant aan te geven, een rode stip op de linkerschoen en een blauwe op de rechter.
🗣️ Verbaliserende stappen
Principe: Hardop zeggen wat je doet helpt bij het beter plannen en controleren van het gebaar.
Voorbeeld: "Ik neem het mes in mijn rechterhand, de vork in mijn linkerhand, ik prik het vlees met de vork, ik snijd met het mes..."
Praktische revalidatie-oefeningen
💪 Oefeningen voor ideomotorische praxies
- Gebaren imiteren voor een spiegel (militaire groet, afscheidsgest, duim omhoog)
- Acties zonder object nabootsen (doen alsof je drinkt, belt, je haar kamt)
- Sequenties van gebaren reproduceren (twee keer in de handen klappen en dan met de vingers knippen)
- Speel "Jacques zegt" met variërende symbolische gebaren
🍴 Oefeningen voor ideatoire praxies
- Oefenen met alledaagse voorwerpen (mes, vork, tandenborstel, kam)
- Eenvoudige sequentiële taken uitvoeren: een sandwich maken, was vouwen, de tafel dekken
- Volg geïllustreerde recepten stap voor stap
- Deelname aan aangepaste huishoudelijke taken: afwassen, planten water geven
🎨 Oefeningen voor constructieve praxies
- Puzzels van toenemende complexiteit in elkaar zetten
- Constructies in Lego of blokken reproduceren volgens een model
- Geometrische figuren kopiëren (vierkant, driehoek, huis, 3D-kubus)
- Teken door genummerde punten te volgen (de punten verbinden)
- Maak eenvoudige origami met visuele instructies
- Spelen met Kapla, bouwspellen
👄 Oefeningen voor bucco-faciale praxies
- De tong omhoog, omlaag, naar links, naar rechts steken
- De wangen opblazen en weer leeg laten lopen
- Bellen blazen met de mond gesloten
- Blazen om een kaars uit te blazen (op verschillende afstanden)
- Grimassen trekken voor een spiegel (overdreven glimlach, pruillip, grote ogen)
- Voedsel met verschillende texturen kauwen (zacht, knapperig, hard)
EDITH: cognitieve en praxische revalidatie
Het EDITH-programma van DYNSEO biedt cognitieve spellen die de motorische planning en constructieve praxies stimuleren. De activiteiten van puzzels, reconstructie van beelden, logische sequenties en ruimtelijke oriëntatie dagen de praxische capaciteiten op een speelse en geleidelijke manier uit. Ideaal voor patiënten in revalidatie na een CVA of met de ziekte van Alzheimer, past EDITH zich automatisch aan het niveau van de persoon aan.
Ontdek EDITHAanpassingen om de autonomie te vergemakkelijken
Naast de revalidatie kunnen praktische aanpassingen helpen om de praxische moeilijkheden te omzeilen en de autonomie zo lang mogelijk te behouden.
🏠 Aanpassingen in huis en materiaal
- Aangepaste kleding: Geef de voorkeur aan kleding met klittenband of elastiek in plaats van knopen, schoenen met klittenband in plaats van veters
- Ergonomisch bestek: Dikkere antisliphandvatten, borden met randen, glazen met neuskleur
- Visuele sequenties: Toon geïllustreerde stappen voor routines (wassen, aankleden, maaltijd bereiden)
- Ruimtelijke organisatie: Bewaar altijd de voorwerpen op dezelfde plek, label lades en kasten
- Simplificatie van taken: Bereid de kleding voor in de volgorde waarin deze moet worden aangetrokken, verminder het aantal stappen
Apraxie en het dagelijks leven
Leven met apraxie is een dagelijkse uitdaging die geduld, aanpassing en ondersteuning van de omgeving vereist. Mantelzorgers spelen een cruciale rol door de persoon aan te moedigen zijn of haar autonomie te behouden, terwijl ze gerichte hulp bieden wanneer dat nodig is.
"Apraxie is een onzichtbare handicap. Van buitenaf lijkt de patiënt fysiek in staat, wat het moeilijk maakt voor de omgeving om zijn of haar moeilijkheden te begrijpen. Het is essentieel om uit te leggen dat het noch een gebrek aan wil, noch luiheid is, maar een echte neurologische stoornis die tijd en herhaling vereist."
Tips voor mantelzorgers
💙 Hoe te helpen zonder het zelf te doen
- Neem de nodige tijd: maak het gebaar niet zelf af uit ongeduld
- Verdeel verbaal: "Eerst neem je de borstel, dan doe je de tandpasta..."
- Toon in plaats van uitleggen: demonstreer het gebaar langzaam zodat het kan worden geïmiteerd
- Waardeer de successen: moedig elke kleine vooruitgang aan om de motivatie te behouden
- Pas de eisen aan: accepteer dat het gebaar minder nauwkeurig is, maar functioneel genoeg
- Blijf activiteiten aanbieden: blijf handmatige activiteiten aanbieden die leuk zijn (tuinieren, eenvoudige kooktaken, aangepaste klussen)
Leven met praxische stoornissen
Praxische stoornissen, of het nu gaat om verworven apraxie of ontwikkelingsdyspraxie, hebben een diepgaande impact op de autonomie en het zelfbeeld. Deze moeilijkheden zijn des te frustrerender omdat ze betrekking hebben op ogenschijnlijk eenvoudige gebaren die iedereen van nature beheerst.
Toch kunnen mensen met praxische stoornissen, met intensieve revalidatie, aangepaste compenserende strategieën en een ondersteunende omgeving, een bevredigende levenskwaliteit terugvinden. De hersenplasticiteit stelt de hersenen in staat om nieuwe neuronale paden te creëren om de beschadigde gebieden te omzeilen, mits deze leerprocessen regelmatig en gericht worden gestimuleerd.
Voor dyspraxische kinderen stelt een vroege diagnose en passende schoolaanpassingen hen in staat om succesvol te zijn in hun opleiding, ondanks hun motorische moeilijkheden. Ze ontwikkelen vaak opmerkelijke sterke punten in andere gebieden (taal, geheugen, redenering) die moeten worden gewaardeerd.