title: Travailler en équipe à domicile : coordination AVS, IDE, kiné et intervenants
description: Guide complet pour comprendre et optimiser le travail en équipe pluridisciplinaire à domicile. Rôles de l’AVS, IDE, kiné, ergothérapeute : qui fait quoi, comment coordonner, transmettre efficacement et offrir un accompagnement cohérent.
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Temps de lecture : 22 minutes
“L’infirmière arrive pendant que je suis en train de laver Monsieur Dubois, on se marche dessus.” “Le kiné a changé les exercices, mais personne ne m’a prévenue.” “Qui doit surveiller la prise de médicaments ? Moi ou l’IDE ?” “La famille me dit une chose, l’infirmière autre chose, je ne sais plus qui écouter.”
Le maintien à domicile d’une personne âgée ou dépendante nécessite souvent l’intervention de plusieurs professionnels : auxiliaire de vie sociale (AVS), infirmier diplômé d’État (IDE), kinésithérapeute, ergothérapeute, médecin traitant. Chacun a son rôle, ses compétences, son périmètre d’intervention. Mais sur le terrain, les frontières peuvent sembler floues, les informations se perdent, et la coordination devient un casse-tête.
Pourtant, une équipe bien coordonnée fait toute la différence : meilleure qualité des soins, sécurité renforcée, moins d’erreurs, et surtout, un accompagnement cohérent qui rassure la personne et sa famille.
Ce guide vous explique précisément qui fait quoi à domicile, comment coordonner efficacement les interventions, transmettre les informations essentielles, et travailler en équipe même à distance.
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Table des matières
1. Les différents intervenants à domicile
2. Qui fait quoi : répartition des rôles
3. Coordonner les interventions
4. Outils de transmission et communication
5. Gérer les situations complexes
6. Construire une vraie équipe à domicile
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Les différents intervenants à domicile {#intervenants}
Auxiliaire de vie sociale (AVS) ou aide à domicile
Rôle principal : Aide dans les actes essentiels de la vie quotidienne.
Missions :
- Aide à la toilette (hors actes infirmiers)
- Habillage, déshabillage
- Préparation et aide aux repas
- Aide aux déplacements dans le logement
- Entretien du logement, courses
- Accompagnement social, stimulation, lien
- Surveillance de l’état général et alerte si changement
- Administrer de médicaments (sauf exception avec autorisation)
- Faire des soins infirmiers (pansements, injections)
- Diagnostiquer, évaluer médicalement
- Administration de médicaments (injections, perfusions)
- Pansements, soins de plaies
- Surveillance de pathologies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque)
- Prélèvements (prises de sang, ECBU)
- Surveillance des constantes (tension, pouls, température)
- Éducation thérapeutique du patient et de la famille
- Coordination du parcours de soins
- Rééducation après chirurgie, fracture, AVC
- Exercices de mobilisation articulaire, renforcement musculaire
- Prévention des chutes (équilibre, proprioception)
- Drainage lymphatique, kinésithérapie respiratoire
- Conseils d’adaptation du domicile pour la mobilité
- Évaluation de l’autonomie dans les actes de la vie quotidienne
- Préconisations d’aides techniques (barres d’appui, rehausseur WC, déambulateur)
- Adaptation du logement (suppression obstacles, sécurisation)
- Rééducation des gestes quotidiens (préhension, habillage)
- Stimulation cognitive et motrice
- Diagnostic, prescription de traitements
- Suivi médical régulier
- Prescription des interventions paramédicales (IDE, kiné, ergo)
- Coordination avec spécialistes
- Rédaction de certificats (GIR, APA, invalidité)
- IDE si actes de surveillance nécessaires (plaies, sondes, stomies)
- AVS si toilette simple, sans soins
- AVS : Aide, stimulation, sécurisation
- IDE si surveillance médicale nécessaire (ex : patient diabétique avec plaies aux pieds)
- IDE : Injections, perfusions, médicaments complexes, surveillance.
- AVS : Peut aider à la prise orale de médicaments préparés par IDE ou famille (pilulier) UNIQUEMENT si autorisation écrite et formation. Ne peut PAS préparer ni décider des médicaments.
- AVS si patient coopérant, pas de risque de chute, matériel adapté (lève-personne).
- IDE ou kiné (évaluation des capacités, enseignement des bonnes techniques).
- AVS : Alerte, premiers secours de base, rassure, ne fait PAS relever seule si risque.
- IDE : Évaluation médicale, surveillance, soins si besoin.
- SAMU/Pompiers : Si blessure grave, impossibilité de bouger.
- Informations perdues (changement d’état non signalé)
- Doublons ou oublis (deux personnes font la même chose, ou personne ne fait)
- Conflits (consignes contradictoires)
- Épuisement des intervenants (manque de clarté)
- Risques pour le patient (erreurs médicamenteuses, chutes non prévenues)
- Informations fluides, tout le monde sait
- Interventions complémentaires, cohérentes
- Sécurité renforcée
- Meilleure qualité de vie du patient
- IDE coordinateur (si prise en charge complexe, SSIAD)
- Médecin traitant (coordination médicale)
- Aidant familial (fait le lien entre tous)
- Gestionnaire de cas (dispositifs MAIA, coordonnateurs autonomie)
- Présentation de chacun (rôle, fréquence d’intervention)
- Évaluation globale de la situation
- Définition des objectifs communs
- Répartition des tâches
- Organisation des transmissions
- Bilan de l’évolution
- Ajustements du plan d’aide
- Résolution de problèmes
- Coordination renforcée
- Calendrier partagé (Google Agenda, application dédiée)
- Planning papier au domicile (affiché, visible de tous)
- Simple, accessible
- Pas besoin de technologie
- Visible de tous (famille incluse)
- Risque de perte, dégradation
- Pas toujours lu (oubli, manque de temps)
- Difficile à centraliser, archiver
- Date, heure, nom de l’intervenant
- Observations (état général, humeur, comportement)
- Soins réalisés, aide apportée
- Événements notables (chute, refus de soin, visite médicale)
- Transmission pour les suivants (ex : “Attention, douleur genou droit”)
- Accessible à distance (même sans être au domicile)
- Notifications en temps réel
- Centralisation des informations
- Archivage sécurisé
- Traçabilité (qui a écrit quoi, quand)
- Possibilité de photos (plaies, adaptations domicile)
- Nécessite smartphone/tablette, connexion internet
- Formation nécessaire
- Coût (selon solution)
- Acceptation variable (certains préfèrent papier)
- Applications de coordination de soins à domicile (Medeo, Lifen, Whoog)
- Solutions sur mesure (certaines structures SSIAD)
- Historique médical
- Traitements en cours
- Comptes rendus hospitaliers
- Prescriptions
- Résultats d’examens
- Clarifier les rôles : Qui décide quoi (médecin pour médical, famille pour préférences quotidiennes).
- Réunion de coordination : Mettre tout le monde autour de la table.
- Référence écrite : Plan d’aide écrit, validé par tous, affiché au domicile.
- Rappel de l’importance : Transmission = sécurité du patient.
- Formation : Certains ne savent pas quoi écrire, ont besoin d’accompagnement.
- Outil adapté : Si carnet papier pas lu, passer au numérique avec notifications.
- Contrôle qualité : Responsable (coordinateur, responsable service) vérifie régulièrement.
- Limiter le nombre d’intervenants : Équipe restreinte, régulière (mêmes personnes).
- Planning stable : Même AVS le lundi, même IDE le matin, etc.
- Présentation systématique : Chaque nouvel intervenant se présente, explique son rôle.
- Changer d’intervenant : Parfois, question de feeling, personnalité.
- Expliquer le rôle : Patient ne comprend pas toujours pourquoi plusieurs personnes.
- Impliquer la famille : Rassure, explique.
- Respecter le refus : Si patient lucide, droit de refuser (sauf mise en danger).
- Remercier, reconnaître le travail de l’autre
- Partager les difficultés (pas rester seul face à une situation difficile)
- Célébrer les réussites (patient qui remarche, qui sourit à nouveau)
- Boîte à outils de l’aide à domicile : guides et outils pratiques
- Formation : Stimuler et créer du lien avec les jeux DYNSEO
- Programme EDITH : Stimulation cognitive adaptée
Formation : Diplôme d’État d’Accompagnant Éducatif et Social (DEAES) ou titre professionnel Assistant de vie aux familles (ADVF).
Ne peut PAS :
Infirmier diplômé d’État (IDE)
Rôle principal : Soins infirmiers sur prescription médicale.
Missions :
Formation : Diplôme d’État d’Infirmier (Bac+3).
Interventions : Sur prescription médicale uniquement (sauf actes de surveillance et d’éducation).
Kinésithérapeute
Rôle principal : Rééducation, maintien et amélioration de la mobilité.
Missions :
Formation : Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute (Bac+5).
Interventions : Sur prescription médicale, généralement à durée déterminée.
Ergothérapeute
Rôle principal : Adaptation de l’environnement et des activités pour préserver l’autonomie.
Missions :
Formation : Diplôme d’État d’Ergothérapeute (Bac+3).
Interventions : Souvent ponctuelles (évaluation + préconisations), parfois suivi régulier.
Médecin traitant
Rôle principal : Prescription, diagnostic, coordination médicale.
Missions :
Coordonne l’équipe médicale, mais pas toujours présent au quotidien à domicile.
Autres intervenants possibles
Orthophoniste : Troubles de la déglutition, aphasie, rééducation après AVC.
Psychologue : Soutien psychologique, accompagnement du deuil, de la maladie.
Diététicien : Conseils nutritionnels, adaptation alimentation (diabète, dénutrition).
Assistante sociale : Aide aux démarches administratives, droits, aides financières.
Portage de repas, téléassistance : Services complémentaires de sécurité et confort.
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Qui fait quoi : répartition des rôles {#repartition-roles}
Toilette : qui intervient ?
Toilette complète au lit (personne grabataire) :
Toilette au lavabo ou douche (personne partiellement autonome) :
Règle : Si aspect médical (plaies, surveillance constantes) = IDE. Si aide simple = AVS.
Habillage
AVS : Aide à l’habillage, choix des vêtements, adaptation.
Ergothérapeute : Conseils pour faciliter habillage (vêtements adaptés, techniques).
Kiné : Si rééducation de la motricité fine ou mobilité épaules/bras nécessaire.
Repas
Préparation des repas : AVS (courses, cuisine).
Aide à l’alimentation : AVS (couper, aider à manger).
Surveillance déglutition : Orthophoniste (si troubles de la déglutition).
Adaptation régime : Diététicien (prescriptions diététiques).
Pose de sonde gastrique, alimentation entérale : IDE (acte infirmier).
Médicaments
Administration de médicaments :
Règle stricte : AVS ne fait PAS d’acte infirmier. Si doute, c’est l’IDE.
Mobilisation, transferts
Transferts simples (lit-fauteuil, fauteuil-toilettes) :
Transferts complexes (patient lourd, non coopérant, post-opératoire) :
Rééducation marche, équilibre : Kiné exclusivement.
Prévention des escarres
Surveillance quotidienne : AVS (signale rougeurs, changements).
Soins préventifs (effleurages, crèmes) : AVS.
Pansements, soins d’escarres constituées : IDE (acte infirmier).
Changements de position réguliers : AVS (toutes les 2-3h).
Matériel spécifique (matelas anti-escarres) : Prescription IDE ou médecin, installation IDE ou équipe soignante.
Chutes
Prévention (sécurisation domicile, exercices d’équilibre) : Kiné, ergothérapeute, AVS (vigilance).
Après une chute :
Suivi médical
Surveillance quotidienne (état général, humeur, appétit) : AVS (remonte informations).
Surveillance médicale (constantes, traitements) : IDE.
Diagnostic, prescription : Médecin traitant.
Stimulation cognitive et sociale
Stimulation quotidienne (discussion, jeux, activités) : AVS (rôle essentiel).
Stimulation cognitive ciblée : Ergothérapeute, orthophoniste, psychologue.
Programme EDITH : AVS peut utiliser la tablette avec le patient (jeux adaptés, stimulation douce, lien social).
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Coordonner les interventions {#coordination}
Pourquoi la coordination est cruciale
Sans coordination :
Avec coordination :
Qui coordonne ?
Idéalement : Un coordonnateur désigné.
Souvent :
En pratique : Coordination partagée, chacun communique.
Réunions de coordination
Réunion initiale (mise en place du plan d’aide) :
Participants : Tous les intervenants + famille + patient (si possible).
Objectifs :
Réunions régulières (tous les 3-6 mois ou si changement) :
À distance (visio, téléphone) ou en présentiel (plus rare).
Objectifs :
Planning des interventions
Planning partagé : Tous les intervenants connaissent les horaires de chacun.
Outils :
Éviter chevauchements : IDE et AVS en même temps = confusion, pas optimal.
Prévoir temps de transmission : 5-10 minutes de marge entre deux intervenants pour échanger.
Communication quotidienne
Carnet de liaison (papier ou numérique) : Outil central de transmission.
Voir article dédié : Dossier de transmission : carnet de liaison numérique.
Messages directs (SMS, appels) : En cas d’urgence ou information importante.
Application dédiée : Certaines plateformes permettent messagerie sécurisée entre intervenants.
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Outils de transmission et communication {#outils-transmission}
Carnet de liaison papier
Support classique : Cahier au domicile, chaque intervenant écrit.
Avantages :
Inconvénients :
Contenu :
Carnet de liaison numérique
Application mobile ou plateforme web : Tous les intervenants se connectent.
Avantages :
Inconvénients :
Solutions existantes :
Boîte à outils DYNSEO : Guides et outils pour mettre en place transmission efficace.
Dossier patient partagé
Dossier médical informatisé (si structure type SSIAD, HAD) : Centralise toutes les informations médicales.
Accès sécurisé : Professionnels autorisés uniquement (secret médical).
Contenu :
Avantages : Vue globale, coordination optimale, sécurité.
Réunions de transmission orales
Transmissions orales entre deux intervenants (passation de relais).
Exemple : AVS du matin transmet à AVS de l’après-midi, IDE transmet à AVS.
Durée : 5-10 minutes.
Contenu : Informations essentielles, priorités, alertes.
Limites : Informations perdues si pas notées, disponibilité pas toujours possible.
Communication avec la famille
Famille = partenaire essentiel : Connaît le patient, ses habitudes, ses préférences.
Informer régulièrement : Évolution, décisions, changements de planning.
Écouter les remontées : Famille signale souvent en premier les changements (appétit, sommeil, humeur).
Respecter le secret médical : Informations médicales = accord du patient ou représentant légal.
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Gérer les situations complexes {#situations-complexes}
Conflits de consignes
Situation : Le médecin dit une chose, la famille autre chose, l’IDE une troisième.
Solution :
Règle : En cas de consigne médicale contradictoire, toujours se référer au médecin traitant (priorité absolue).
Informations non transmises
Situation : Un intervenant ne lit pas le carnet de liaison, ou oublie d’écrire.
Solutions :
Surcharge d’intervenants
Situation : Trop d’intervenants différents = confusion pour le patient, informations diluées.
Solutions :
Patient refusant les soins
Situation : Refuse l’IDE, accepte l’AVS, ou inversement.
Solutions :
Intervention d’urgence
Situation : AVS arrive, patient au sol, inconscient, ou détresse respiratoire.
Protocole :
1. Évaluer la situation : Danger immédiat ? (ex : fuite de gaz, feu)
2. Sécuriser : Éloigner du danger si nécessaire.
3. Appeler les secours : 15 (SAMU) ou 18 (Pompiers) selon urgence.
4. Ne pas mobiliser si suspicion de fracture, traumatisme.
5. Rassurer : Parler calmement, rester présent.
6. Prévenir famille, IDE, responsable de service : Dès que possible.
7. Noter dans carnet de liaison : Circonstances, heure, actions réalisées.
Formation aux gestes de premiers secours : Indispensable pour tous les intervenants à domicile.
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Construire une vraie équipe à domicile {#construire-equipe}
Les piliers d’une équipe efficace
1. Respect mutuel
Chaque intervenant a son expertise, son rôle essentiel.
AVS n’est pas “juste” une aide ménagère : Elle connaît le patient au quotidien, ses habitudes, ses changements subtils. Son regard est précieux.
IDE n’est pas “juste” pour les piqûres : Vision médicale globale, coordination des soins.
Kiné n’est pas “juste” pour faire bouger : Expertise en réadaptation, prévention.
Se valoriser mutuellement : “L’AVS a remarqué que Madame mange moins, merci de l’avoir signalé.”
2. Communication ouverte
Poser des questions : Si doute sur qui fait quoi, demander.
Partager les observations : Même si semblent anodines (changement d’humeur, sommeil perturbé).
Pas de jugement : Erreurs arrivent, l’important est de corriger, d’apprendre.
3. Objectifs communs
Tous travaillent pour le même but : Bien-être, sécurité, autonomie du patient.
Plan d’aide partagé : Chacun connaît les objectifs globaux (ex : “Maintenir autonomie marche, prévenir chutes, préserver lien social”).
4. Confiance
Faire confiance à l’expertise de chacun : L’IDE fait confiance à l’AVS pour l’alerte, l’AVS fait confiance à l’IDE pour les soins.
Déléguer : Ne pas vouloir tout faire soi-même, accepter que d’autres aient des compétences complémentaires.
5. Flexibilité
S’adapter : Situation évolue, patient change, il faut ajuster.
Être réactif : Si problème, en parler rapidement, trouver solution ensemble.
Reconnaissance et valorisation
Épuisement, burn-out fréquents dans l’aide à domicile (charge mentale, émotionnelle, physique).
Se soutenir mutuellement :
Formation DYNSEO pour les professionnels : Apprendre à stimuler, créer du lien, techniques d’accompagnement bienveillant.
Gestion des conflits
Conflits inévitables : Personnalités différentes, stress, fatigue, vision divergente.
Solutions :
Parler directement : Problème avec un collègue ? En discuter calmement, en tête-à-tête.
Médiateur : Si conflit persiste, impliquer responsable de service, coordinateur.
Se recentrer sur le patient : “Qu’est-ce qui est le mieux pour Madame Martin ?” Ramener à l’essentiel.
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Témoignages
Marie, AVS
“Au début, je ne savais pas trop comment travailler avec l’infirmière. Elle arrivait, faisait ses pansements, repartait. On ne se parlait pas. Puis j’ai commencé à noter dans le carnet mes observations : ‘Monsieur Leroy a mal dormi cette nuit.’ L’infirmière a réagi, a prévenu le médecin. Le traitement a été ajusté. Maintenant, on travaille vraiment ensemble. Je me sens écoutée, valorisée.”
Thomas, IDE
“J’interviens chez Madame Dubois pour des pansements complexes. L’AVS est là tous les jours. Au début, je ne lui demandais rien. Puis un jour, elle m’a dit : ‘Je trouve qu’elle mange moins, elle semble triste.’ J’ai creusé : début de dépression. On a tout mis en place. Sans l’AVS, je n’aurais rien vu. Maintenant, je lui demande systématiquement son avis. Elle connaît la patiente mieux que moi.”
Sophie, kinésithérapeute
“Je viens trois fois par semaine pour rééducation après fracture du col du fémur. L’AVS fait marcher Madame Martin les autres jours, avec les exercices que j’ai montrés. Résultat : progression deux fois plus rapide. Le travail d’équipe, c’est ça. Je ne suis pas là tous les jours, mais l’AVS prend le relais. Ensemble, on fait des miracles.”
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Conclusion : Une équipe soudée pour un meilleur accompagnement
Travailler en équipe à domicile, c’est un défi quotidien. Intervenants différents, lieux dispersés, pas de bureau commun, pas de réunions quotidiennes. Et pourtant, c’est possible. Avec des rôles clairs, des outils de transmission efficaces, du respect mutuel et une communication fluide, l’équipe pluridisciplinaire devient une force pour le patient et sa famille.
Les clés du succès :
1. ✅ Clarifier les rôles (qui fait quoi, sans empiéter, sans oublier)
2. ✅ Communiquer systématiquement (carnet de liaison, transmissions orales, réunions)
3. ✅ Se respecter mutuellement (chaque métier a son expertise)
4. ✅ Partager les objectifs (travailler pour le patient, ensemble)
5. ✅ S’adapter en continu (situation évolue, ajustements nécessaires)
6. ✅ Se soutenir (valorisation, reconnaissance, entraide)
Vous n’êtes pas seul(e). Notre boîte à outils de l’aide à domicile vous accompagne avec des guides pratiques, des outils de transmission, des fiches synthétiques. Formation DYNSEO : Techniques pour stimuler et créer du lien. Programme EDITH : Stimulation cognitive douce, utilisable par tous les intervenants.
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Ressources DYNSEO pour les professionnels de l’aide à domicile :
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Travailler en équipe à domicile, c’est accepter que chacun apporte sa pierre à l’édifice. L’AVS connaît les petites habitudes du quotidien, l’IDE surveille les aspects médicaux, le kiné redonne la mobilité, la famille apporte l’affection. Ensemble, nous formons un filet de sécurité, une équipe soudée autour d’un même patient. Et c’est ça, la vraie richesse de l’accompagnement à domicile : cette pluralité, cette complémentarité, cette solidarité.
