Pflegegrad beantragen: Schritt für Schritt

Was ist ein Pflegegrad und wofür brauchen Sie ihn?

Der Pflegegrad ist die amtliche Einstufung, wie stark die Selbstständigkeit eines Menschen im Alltag eingeschränkt ist. Die Grundlage bildet das Elfte Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI), also das Gesetz zur sozialen Pflegeversicherung. Es kennt fünf Pflegegrade, von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit (Pflegegrad 1) bis zu schwersten Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (Pflegegrad 5).

Ohne Pflegegrad zahlt die Pflegeversicherung in der Regel keine Leistungen. Mit einem Pflegegrad können, je nach Grad und Situation, unter anderem folgende Leistungen in Betracht kommen: Pflegegeld, wenn Angehörige die Pflege übernehmen, Pflegesachleistungen durch einen ambulanten Pflegedienst, ein Entlastungsbetrag, Zuschüsse für Pflegehilfsmittel und für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen sowie Leistungen der Tages-, Kurzzeit- und Verhinderungspflege. Die genauen Beträge legt der Gesetzgeber fest und passt sie von Zeit zu Zeit an. Fragen Sie deshalb Ihre Pflegekasse nach den aktuellen Werten.

Wichtig: Entscheidend ist nicht die Diagnose, sondern die tatsächliche Selbstständigkeit. Zwei Menschen mit derselben Erkrankung können unterschiedliche Pflegegrade erhalten. Der Pflegegrad ist außerdem unabhängig von einem Grad der Behinderung, der beim Versorgungsamt festgestellt wird.

Wie beantragen Sie einen Pflegegrad? Die Schritte im Überblick

Der Weg zum Pflegegrad folgt einem festen Ablauf. Die folgenden nummerierten Schritte zeigen, was Sie wann tun und welche Stelle zuständig ist.

1. Antrag bei der Pflegekasse stellen. Die Pflegekasse gehört zur Krankenkasse der pflegebedürftigen Person. Sie können den Antrag telefonisch, schriftlich oder über das Online-Angebot Ihrer Kasse stellen. Einen bestimmten Wortlaut gibt es nicht. Ein Satz wie „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung und die Feststellung eines Pflegegrades“ reicht zunächst aus. Notieren Sie sich Datum und Uhrzeit, wenn Sie anrufen.
2. Antragsformular ausfüllen. Die Pflegekasse schickt Ihnen ein Antragsformular zu. Tragen Sie dort die persönlichen Daten, die Hausärztin oder den Hausarzt, behandelnde Fachärzte und gegebenenfalls eine Vollmacht oder Betreuung ein. Prüfen Sie die Angaben sorgfältig und senden Sie das Formular zeitnah zurück.
3. Pflegeberatung wahrnehmen. Wer Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, hat Anspruch auf eine individuelle Pflegeberatung (§ 7a SGB XI). Die Pflegekasse muss Ihnen nach Antragseingang zeitnah einen Beratungstermin anbieten. Nutzen Sie ihn, auch um Fragen zum Ablauf der Begutachtung zu klären.
4. Pflegetagebuch führen. Halten Sie mindestens ein bis zwei Wochen lang fest, wobei die pflegebedürftige Person Hilfe benötigt: beim Waschen, Anziehen, Essen, Gehen, bei der Medikamenteneinnahme oder bei der Orientierung. Das Tagebuch hilft später im Gespräch mit dem Gutachter.
5. Begutachtungstermin abwarten. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst. Dieser meldet sich in der Regel vorab und vereinbart einen Termin, meist bei der Person zu Hause.
6. Bescheid prüfen. Nach der Begutachtung entscheidet die Pflegekasse und schickt Ihnen den Bescheid. Auf Wunsch erhalten Sie das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Stimmt das Ergebnis nicht mit Ihrer Einschätzung überein, folgt der Widerspruch.

Wer darf den Antrag stellen?

Den Antrag stellt grundsätzlich die pflegebedürftige Person selbst. Angehörige, Freunde oder Nachbarn können ihn aber ebenfalls stellen oder dabei helfen. Dafür benötigen sie in der Regel eine schriftliche Vollmacht der betroffenen Person. Ist ein rechtlicher Betreuer bestellt, handelt dieser im Rahmen seines Aufgabenkreises. Das Betreuungsgericht beim Amtsgericht ist für die Bestellung zuständig.

Voraussetzung für Leistungen ist, dass die Person in der Pflegeversicherung versichert ist und in den letzten Jahren vor der Antragstellung eine bestimmte Vorversicherungszeit erfüllt hat. Gesetzlich Versicherte sind bei der Pflegekasse ihrer Krankenkasse versichert, privat Versicherte bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen. Familienangehörige sind häufig beitragsfrei mitversichert. Klären Sie Einzelfälle direkt mit der Kasse.

Wie läuft die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab?

Der Medizinische Dienst ist ein unabhängiger Gutachterdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Bei Privatversicherten übernimmt diese Aufgabe ein anderer Dienst im Auftrag des Versicherungsunternehmens. Die Begutachtung findet in der Regel im gewohnten Wohnumfeld statt, also in der Wohnung, im Pflegeheim oder bei Angehörigen. Unter besonderen Umständen kann sie auch telefonisch oder per Video erfolgen.

Die Gutachterin oder der Gutachter, meist eine Pflegefachkraft oder eine Ärztin bzw. ein Arzt, spricht mit der pflegebedürftigen Person, beobachtet Alltagssituationen und befragt Angehörige. Bewertet werden sechs Bereiche, die das Gesetz „Module“ nennt:

• Mobilität (zum Beispiel Aufstehen, Treppensteigen, Fortbewegen in der Wohnung)
• kognitive und kommunikative Fähigkeiten (zum Beispiel Orientierung, Gedächtnis, Verstehen von Gesprächen)
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (zum Beispiel Unruhe, Ängste, Abwehr von Hilfe)
• Selbstversorgung (Waschen, Ankleiden, Essen, Trinken, Toilettengang)
• Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (zum Beispiel Medikamente, Arztbesuche)
• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Tagesablauf, Beschäftigung, Kontakte)

Jedes Modul wird nach dem Grad der Selbstständigkeit bewertet. Die Module gehen mit unterschiedlichem Gewicht in eine Gesamtpunktzahl ein, aus der sich der Pflegegrad ergibt. Maßgeblich ist, was die Person ohne Hilfe selbstständig kann, nicht, wie lange die Pflege dauert. Der Zeitaufwand der Pflegenden spielt bei diesem System keine entscheidende Rolle mehr.

Wie bereiten Sie sich auf den Termin vor?

Eine gute Vorbereitung hilft, den tatsächlichen Hilfebedarf vollständig darzustellen. Viele Menschen neigen dazu, sich beim Besuch „zusammenzureißen“ und besser darzustellen, als es im Alltag der Fall ist. Das kann zu einer zu niedrigen Einstufung führen.

• Unterlagen bereitlegen: Arztberichte, Entlassbriefe aus dem Krankenhaus oder der Reha, aktuelle Medikamentenliste, Pflegetagebuch, vorhandene Hilfsmittel.
• Eine Vertrauensperson dazubitten: Ein Angehöriger sollte beim Termin anwesend sein, damit nichts Wichtiges vergessen wird. Für Menschen mit Demenz ist dies besonders hilfreich.
• Den schlechten Tag beschreiben: Schildern Sie auch, was an weniger guten Tagen nicht gelingt, und wie häufig solche Situationen vorkommen.
• Konkret bleiben: Statt „Er braucht Hilfe beim Anziehen“ sagen Sie, welche Handgriffe fehlen, etwa Knöpfe, Schuhe oder die Reihenfolge der Kleidungsstücke.
• Nicht beschönigen: Erklären Sie ehrlich, was ohne Unterstützung nicht möglich wäre.

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Welche Fristen gelten im Verfahren?

Das Gesetz legt für das Verfahren klare Zeiträume fest. Die Pflegekasse soll über den Antrag innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang entscheiden (§ 18 SGB XI). Befindet sich die antragstellende Person im Krankenhaus, in einer Rehabilitationseinrichtung oder im Hospiz oder wird ambulante Palliativversorgung geleistet, gelten kürzere Fristen. Weisen Sie die Pflegekasse in solchen Fällen ausdrücklich darauf hin.

Hält die Pflegekasse die Frist ohne hinreichenden Grund nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche der Verzögerung eine Entschädigung zahlen. Diese Pflicht entfällt, wenn die Verzögerung nicht von der Kasse zu vertreten ist, zum Beispiel weil die Begutachtung auf Wunsch der Betroffenen verschoben wurde. Die Höhe der Entschädigung erfahren Sie bei Ihrer Pflegekasse.

Was steht im Bescheid, und wie prüfen Sie ihn?

Der Bescheid der Pflegekasse nennt den festgestellten Pflegegrad oder lehnt den Antrag ab. Er enthält eine Rechtsbehelfsbelehrung, in der steht, bei wem und bis wann Sie Widerspruch einlegen können. Dem Bescheid liegt in der Regel eine Zusammenfassung des Gutachtens bei. Sie haben das Recht, das vollständige Gutachten anzufordern. Fordern Sie es an, denn nur so erkennen Sie, wie die einzelnen Module bewertet wurden.

Prüfen Sie beim Lesen vor allem Folgendes:

• Stimmen die persönlichen Daten und die Diagnosen?
• Entspricht die Beschreibung der Selbstständigkeit dem, was Sie beim Termin geschildert haben?
• Wurden Gedächtnis, Orientierung und Verhalten angemessen berücksichtigt? Gerade bei Demenz werden diese Bereiche manchmal unterschätzt.
• Ist ein Hilfebedarf bei der Mobilität oder der Selbstversorgung falsch oder gar nicht erwähnt worden?

Erhalten Sie einen Pflegegrad, entscheiden Sie anschließend gemeinsam mit der Pflegeberatung, welche Leistungen Sie in Anspruch nehmen. Pflegegeld und Pflegesachleistungen können kombiniert werden. Auch Angebote zur Entlastung von pflegenden Angehörigen sind im Gesetz vorgesehen.

Wie legen Sie Widerspruch gegen den Bescheid ein?

Wenn der Pflegegrad aus Ihrer Sicht zu niedrig ist oder der Antrag abgelehnt wurde, können Sie Widerspruch einlegen. Das ist kostenlos und kein Zeichen von Unhöflichkeit. Ein Widerspruch führt häufig dazu, dass die Entscheidung noch einmal sorgfältig geprüft wird.

1. Frist beachten: Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Bescheids bei der Pflegekasse eingehen. Fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung oder ist sie fehlerhaft, kann sich die Frist verlängern. Verlassen Sie sich aber nicht darauf.
2. Schriftlich einlegen: Schreiben Sie an die Pflegekasse, dass Sie gegen den Bescheid mit Datum und Aktenzeichen Widerspruch einlegen. Senden Sie das Schreiben per Einschreiben oder geben Sie es gegen Empfangsbestätigung ab.
3. Gutachten anfordern: Verlangen Sie das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes, falls Sie es noch nicht haben.
4. Begründung nachreichen: Sie dürfen den Widerspruch zunächst ohne ausführliche Begründung einlegen und diese nachreichen. Nennen Sie konkret, in welchen Modulen und bei welchen Alltagssituationen Sie eine andere Einschätzung haben. Fügen Sie Arztberichte und das Pflegetagebuch bei.
5. Erneute Prüfung abwarten: Die Pflegekasse kann ein neues Gutachten veranlassen. Hilft sie dem Widerspruch nicht ab, entscheidet ein Widerspruchsausschuss und Sie erhalten einen Widerspruchsbescheid.
6. Klage erwägen: Bleibt der Widerspruch erfolglos, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids beim zuständigen Sozialgericht Klage erheben. Für Versicherte ist das Verfahren in der Regel gerichtskostenfrei.

Wer berät kostenlos bei Antrag und Widerspruch?

Sie müssen das Verfahren nicht allein bewältigen. Folgende Stellen helfen weiter:

• Pflegekasse: Sie ist verpflichtet zu beraten und benennt eine Pflegeberaterin oder einen Pflegeberater.
• Pflegestützpunkte: In vielen Regionen gibt es wohnortnahe, neutrale Beratungsstellen, die von Kranken- und Pflegekassen sowie Kommunen getragen werden. Erkundigen Sie sich bei Ihrer Stadt- oder Kreisverwaltung.
• Sozialverbände und Wohlfahrtsverbände: Sie bieten Beratung an und unterstützen bei Widersprüchen. Teilweise ist dafür eine Mitgliedschaft erforderlich.
• Sozialamt: Wenn das Einkommen nicht ausreicht, um die Pflege zu finanzieren, prüft das Sozialamt Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII.
• Versorgungsamt: Für einen Grad der Behinderung und einen Schwerbehindertenausweis ist das Versorgungsamt zuständig; dies ist ein eigenes Verfahren.

Wenn Sie als Angehörige oder Angehöriger Demenz im Alltag begleiten, finden Sie bei DYNSEO praxisnahe Schulungen, die Ihnen zusätzlich Sicherheit geben können (siehe unten).

Aktivitäten und Spiele zur Förderung von Gedächtnis und Aufmerksamkeit

Unabhängig vom Pflegegrad ist es sinnvoll, vorhandene Fähigkeiten im Alltag zu erhalten. Regelmäßige, angenehme Beschäftigung kann dazu beitragen, dass Menschen länger aktiv bleiben. Das ersetzt keine medizinische Behandlung, kann aber den Alltag bereichern. Einige Beispiele:

• Gedächtnisspiele in kurzen Einheiten: Bilderpaare finden, Begriffe sortieren oder Wortspiele sind gut machbar. Die App EDITH bietet einfache, auf Senioren zugeschnittene Gedächtnisspiele.
• Erinnerungsrunden: Alte Fotos, Lieder oder vertraute Gegenstände regen das Erzählen an und fördern die Aufmerksamkeit für das Gespräch.
• Alltagsnahe Aufgaben: Tisch decken, Wäsche sortieren oder Zutaten für eine Mahlzeit benennen verbinden Bewegung, Orientierung und Selbstständigkeit.

Weiterführende Schulungen für Angehörige und Begleitende finden Sie hier:

• Kognitive Stimulation bei Senioren: praktische Ideen, Werkzeuge und Umsetzung im Alltag
• Alzheimer: die Krankheit verstehen und Lösungen für den Alltag finden
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Einen Überblick über das Angebot erhalten Sie unter Unsere Werkzeuge und Unsere Schulungen.

Häufige Fragen zum Pflegegrad

Muss ich für den Antrag Unterlagen einreichen?

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Für den ersten Schritt genügt ein formloser Antrag. Die Pflegekasse fordert anschließend das Formular an. Arztberichte und weitere Unterlagen helfen bei der Begutachtung, sind aber nicht für die Antragstellung erforderlich.

Kann ich den Begutachtungstermin verschieben?

Ja, wenn ein wichtiger Grund vorliegt, etwa Krankheit. Beachten Sie, dass sich dadurch die Bearbeitung verlängern kann. Eine Verzögerung auf Ihren Wunsch begründet in der Regel keinen Anspruch auf Entschädigung.

Was geschieht, wenn sich der Zustand verschlechtert?

Dann können Sie bei der Pflegekasse jederzeit einen Antrag auf Höherstufung stellen. Es folgt eine erneute Begutachtung durch den Medizinischen Dienst. Dokumentieren Sie die Veränderungen im Pflegetagebuch.

Wird der Pflegegrad regelmäßig überprüft?

Die Pflegekasse kann Wiederholungsbegutachtungen veranlassen, wenn eine Besserung zu erwarten ist. Im Bescheid steht, ob und wann eine solche Überprüfung vorgesehen ist.

Kann ich einen abgelehnten Antrag erneut stellen?

Ja. Ist die Widerspruchsfrist abgelaufen, können Sie einen neuen Antrag stellen, insbesondere wenn sich der Hilfebedarf verändert hat. Innerhalb der Frist ist der Widerspruch der bessere Weg.