Praxien und Apraxien: verstehen und rehabilitieren der willentlichen Gesten
Umfassender Leitfaden zu Störungen der Planung und Ausführung komplexer Bewegungen
Die Schnürsenkel binden, die Zähne putzen, Besteck benutzen, einen Stern zeichnen... Diese alltäglichen Gesten erscheinen uns natürlich und automatisch, dennoch erfordern sie eine komplexe kognitive Funktion, die als "Praxie" bezeichnet wird. Wenn diese Funktion beeinträchtigt ist, spricht man von Apraxie, einer neurologischen Störung, die die Autonomie erheblich beeinträchtigen kann. Das Verständnis der Praxien und ihrer Dysfunktion ist entscheidend, um betroffene Personen effektiv zu unterstützen.
Was ist eine Praxie?
Die Praxie bezeichnet die Fähigkeit, willentliche koordinierte Gesten zu planen, zu organisieren und auszuführen, um ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Es handelt sich nicht um einfache Reflexbewegungen wie das Zurückziehen der Hand von einer heißen Oberfläche, sondern um absichtliche Handlungen, die eine geplante und erlernte motorische Sequenz erfordern.
Wenn wir eine praxische Geste ausführen, aktiviert unser Gehirn ein in der Erinnerung gespeichertes "Motorprogramm", das ihm anzeigt, in welcher Reihenfolge die Muskeln mobilisiert werden sollen, mit welcher Kraft, welchem Umfang und welcher räumlichen Orientierung. Diese motorische Programmierung befindet sich hauptsächlich im linken Parietallappen, eng verbunden mit den frontalen motorischen Arealen.
der Schlaganfälle im linken Hemisphäre verursachen eine Apraxie
der Alzheimer-Patienten entwickeln eine Apraxie
der Kinder leiden an Entwicklungsdyspraxie
Die verschiedenen Arten von Praxien
Neuropsychologen unterscheiden mehrere Kategorien von Praxien je nach Art und Komplexität der ausgeführten Geste. Jede Kategorie umfasst spezifische neuronale Netzwerke.
👋 Ideomotorische Praxien
Definition: Fähigkeit, konventionelle symbolische Gesten auf verbalen Befehl auszuführen, ohne reales Objekt.
Beispiele: Mit der Hand winken, militärischen Gruß machen, die Geste des Trinkens mit einem unsichtbaren Glas nachahmen, das Kreuzzeichen machen.
Im Falle einer Störung: Die Person weiß, was von ihr verlangt wird, kann aber die richtige Geste nicht ausführen. Sie kann eine ungefähre oder völlig ungeeignete Geste machen.
🔧 Ideatorische Praxien
Definition: Fähigkeit, reale Objekte korrekt in einer organisierten Aktionssequenz zu verwenden, um ein Ziel zu erreichen.
Beispiele: Eine Tasse Kaffee zubereiten (Tasse nehmen, Wasser eingießen, Kaffee hinzufügen, umrühren), die Zähne putzen, einen Brief falten und in einen Umschlag stecken.
Im Falle einer Störung: Die Person verwendet die Objekte falsch (putzt die Zähne mit dem Griff der Zahnbürste), vertauscht die Reihenfolge der Schritte oder bricht unterwegs ab, ohne zu wissen warum.
👗 Ankleidepraxis
Definition: Fähigkeit, sich kohärent anzuziehen, wobei die Reihenfolge und Orientierung der Kleidung beachtet werden.
Beispiele: Einen Pullover anziehen, ein Hemd zuknöpfen, die Schuhe am richtigen Fuß anziehen, einen Reißverschluss schließen.
Im Falle einer Störung: Die Person zieht mehrere Schichten übereinander an, zieht die Hose verkehrt herum an, weiß nicht mehr, in welcher Reihenfolge sie sich anziehen soll (Unterwäsche über der Hose).
🏗️ Konstruktive Praxien
Definition: Fähigkeit, Elemente zusammenzufügen, um eine Struktur in zwei oder drei Dimensionen zu schaffen.
Beispiele: Einen Turm aus Würfeln bauen, eine komplexe geometrische Figur nachzeichnen, ein Puzzle zusammensetzen, Origami machen.
Im Falle einer Störung: Die Zeichnungen sind vereinfacht oder de-strukturiert, die Winkel sind abgerundet, die Proportionen sind falsch, die räumliche Organisation ist chaotisch.
🗣️ Mund- und Gesichtspraxien
Definition: Fähigkeit, willentliche Bewegungen mit den Muskeln des Gesichts, des Mundes und der Zunge auszuführen.
Beispiele: Die Zunge herausstrecken, die Wangen aufblasen, einen Kuss geben, pfeifen, eine Kerze ausblasen.
Im Falle einer Störung: Die Person kann diese Bewegungen auf Aufforderung nicht reproduzieren, obwohl sie sie spontan ausführen kann (zum Beispiel die Zunge herausstrecken, um die Lippen zu lecken).
🧠 Neurologische Basis der Praxien
Die Praxien hängen von einem komplexen neuronalen Netzwerk ab, das hauptsächlich den linken Parietallappen (Speicherzone für Motorprogramme), den frontalen prämotorischen Kortex (Bewegungsplanung) und die Basalganglien (Kontrolle der Ausführung) umfasst. Enge Verbindungen zu den visuellen und somatosensorischen Arealen ermöglichen es, die Gesten basierend auf sensorischen Rückmeldungen anzupassen.
Apraxie: wenn Gesten unmöglich werden
Apraxie ist eine erworbene neurologische Störung, die durch die Unfähigkeit gekennzeichnet ist, koordinierte willentliche Bewegungen auszuführen, während die grundlegenden motorischen Fähigkeiten, die Muskelkraft und das Verständnis der Anweisungen erhalten bleiben. Der Patient weiß, was er tun soll und möchte es tun, aber seine Geste entspricht nicht seiner Absicht.
Ursachen der Apraxie
Apraxien treten nach einer Schädigung der Gehirnregionen auf, die an der Programmierung und motorischen Kontrolle beteiligt sind. Die Hauptursachen sind Schlaganfälle (AVC), die das linke Hemisphäre betreffen, schwere Schädel-Hirn-Traumen, Hirntumore und neurodegenerative Erkrankungen (Alzheimer-Krankheit, frontotemporale Demenz, kortikobasale Degeneration).
Bei der Alzheimer-Krankheit tritt die Apraxie in der Regel im moderaten Stadium der Krankheit auf und verschlechtert sich allmählich. Sie trägt erheblich zum Verlust der Autonomie bei: Der Patient weiß nicht mehr, wie man Besteck benutzt, sich wäscht, sich anzieht, und wird für die Aktivitäten des täglichen Lebens abhängig.
Wie erkennt man eine Apraxie?
⚠️ Hinweise auf Apraxie
- Schwierigkeiten, auf Befehl symbolische Gesten zu reproduzieren (militärischer Gruß, Kreuzzeichen)
- Unangemessene Verwendung alltäglicher Objekte (Zahnbürste wird als Kamm verwendet)
- Ungeschickte, ungenaue Gesten, mit Zögern oder mehrfachen Korrekturen
- Vertauschungen in der Reihenfolge der motorischen Sequenzen (eine Zigarette anzünden, bevor man sie aus der Packung nimmt)
- Schwierigkeiten beim Ankleiden, obwohl keine motorischen oder visuellen Defizite vorliegen
- Unfähigkeit, einfache geometrische Figuren zu zeichnen oder zu kopieren
- Schwierigkeiten bei Mund- und Gesichtsgesten (Zunge herausstrecken, Wangen aufblasen) trotz flüssiger Sprache
- Erhalt der automatischen Gesten (die Person kann spontan jemanden grüßen, aber die Geste nicht nachahmen)
🩺 Diagnose der Apraxie
Die Diagnose einer Apraxie wird von einem Neurologen oder Neuropsychologen mithilfe standardisierter Tests gestellt. Der Patient wird gebeten, Gesten nachzuahmen, die Verwendung von Objekten zu mimieren, reale Objekte zu manipulieren, zu zeichnen und geometrische Figuren zu kopieren. Die Bewertung ermöglicht es, die Art der Apraxie und ihre Schwere zu bestimmen, was entscheidende Informationen für die Rehabilitation liefert.
Entwicklungsdyspraxie bei Kindern
Im Gegensatz zur erworbenen Apraxie ist die Entwicklungsdyspraxie (oder Störung der Koordinationsentwicklung gemäß DSM-5) eine neurodevelopmentale Störung, die die Planung und Automatisierung von Gesten beeinträchtigt. Das dyspraxische Kind hatte immer motorische Schwierigkeiten, im Gegensatz zum apraxischen Patienten, der eine Funktion verliert, die er zuvor beherrschte.
Dyspraxische Kinder werden oft als "ungeschickt" bezeichnet: Sie verschütten ihr Glas, haben Schwierigkeiten beim Radfahren, beim Schnüren ihrer Schuhe, beim Schneiden mit Scheren. In der Schule ist das Schreiben mühsam, langsam und unleserlich, was das Lernen trotz normaler oder sogar überdurchschnittlicher Intelligenz erschwert.
"Mein Sohn Léo, 9 Jahre alt, ist dyspraxisch. Lange Zeit dachte man, er würde sich nicht anstrengen. In Wirklichkeit erfordert jede Geste eine intensive Konzentration: die Schnürsenkel binden, sein Fleisch schneiden, ordentlich schreiben. Seit der Diagnose profitiert er von Anpassungen (Computer im Unterricht, keine Doppelaufgabe beim Hören/Schreiben, zusätzliche Zeit bei Prüfungen) und einer Ergotherapie. Er hat endlich Vertrauen in sich selbst."
Visuospatiale Dyspraxie
Schwierigkeiten, den Blick und die Gesten im Raum zu organisieren: Probleme in Geometrie, bei Puzzles, beim Schreiben
Bucco-faciale Dyspraxie
Störungen der Artikulation, Schwierigkeiten beim Kauen, häufiges Sabbern, Schluckstörungen
Ankleide-Dyspraxie
Schwierigkeiten, sich selbstständig anzuziehen, zuzuknöpfen, zu schnüren, die Vorder- und Rückseite der Kleidung zu unterscheiden
Gestuelle Dyspraxie
Ungeschicklichkeit bei alltäglichen Gesten: Besteck benutzen, sich frisieren, Radfahren, einen Ball fangen
Rehabilitation und kompensatorische Strategien
Die Rehabilitation von praxischen Störungen wird hauptsächlich von Ergotherapeuten und Psychomotorikern durchgeführt. Der Ansatz kombiniert die intensive Wiederholung spezifischer Gesten, die Entwicklung kompensatorischer Strategien und umweltbedingte Anpassungen.
Allgemeine Prinzipien der Rehabilitation
🎯 Zerlegung der Geste
Prinzip: Eine komplexe Geste in einfache Schritte zerlegen und diese nacheinander trainieren, bevor sie aneinandergereiht werden.
Beispiel: Um die Zähne zu putzen: 1) Die Zahnbürste nehmen, 2) Die Zahnpasta öffnen, 3) Die Zahnpasta auf die Bürste geben, 4) Die Bürste zum Mund führen, 5) In kreisenden Bewegungen putzen.
🔄 Wiederholung und Automatisierung
Prinzip: Intensive und wiederholte Praxis ermöglicht es, neue neuronale Schaltkreise zu schaffen und die Geste schrittweise zu automatisieren.
Beispiel: Täglich üben, die Schuhe zu schnüren, zunächst langsam, indem man jeden Schritt verbalisiert, dann immer schneller, bis zur Automatisierung.
👁️ Verwendung visueller Hinweise
Prinzip: Visuelle Hinweise (Farben, Pfeile, Piktogramme) leiten die Ausführung der Geste.
Beispiel: Farbige Aufkleber auf der Kleidung anbringen, um die Vorder- und Rückseite zu kennzeichnen, einen roten Punkt auf dem linken Schuh und einen blauen auf dem rechten verwenden.
🗣️ Verbalisation der Schritte
Prinzip: Laut auszusprechen, was man tut, ermöglicht eine bessere Planung und Kontrolle der Geste.
Beispiel: "Ich nehme das Messer in die rechte Hand, die Gabel in die linke, ich steche mit der Gabel in das Fleisch, ich schneide mit dem Messer..."
Praktische Übungen zur Rehabilitation
💪 Übungen für ideomotorische Praxien
- Gesten vor einem Spiegel nachahmen (militärischer Gruß, Abschiedsgruß, Daumen hoch)
- Aktionen ohne Objekt nachahmen (so tun, als ob man trinkt, telefoniert, sich kämmt)
- Gestenfolgen reproduzieren (zweimal in die Hände klatschen und dann mit den Fingern schnipsen)
- „Simon sagt“ spielen und dabei symbolische Gesten variieren
🍴 Übungen für ideatorische Praxien
- Üben, Alltagsgegenstände zu verwenden (Messer, Gabel, Zahnbürste, Kamm)
- Einfache sequenzielle Aufgaben durchführen: ein Sandwich zubereiten, Wäsche falten, den Tisch decken
- Illustrierte Kochrezepte Schritt für Schritt befolgen
- Angepasste Haushaltsaufgaben durchführen: Geschirr abtrocknen, Pflanzen gießen
🎨 Übungen für konstruktive Praxien
- Puzzles mit zunehmender Komplexität zusammensetzen
- Nach einem Modell mit Lego oder Würfeln bauen
- Geometrische Figuren kopieren (Quadrat, Dreieck, Haus, 3D-Würfel)
- Nach nummerierten Punkten zeichnen (Punkte verbinden)
- Einfache Origami mit visuellen Anleitungen erstellen
- Mit Kapla oder Konstruktionsspielen spielen
👄 Übungen für bucco-faciale Praxien
- Die Zunge nach oben, unten, links, rechts strecken
- Die Wangen aufblasen und dann wieder entleeren
- Mit geschlossenen Lippen Blasen machen
- Eine Kerze ausblasen (aus unterschiedlichen Entfernungen)
- Im Spiegel Grimassen schneiden (übertrieben lächeln, Schmollmund, weit aufgerissene Augen)
- Lebensmittel mit unterschiedlichen Texturen kauen (weich, knusprig, hart)
EDITH: kognitive und praxische Rehabilitation
Das EDITH-Programm von DYNSEO bietet kognitive Spiele, die die motorische Planung und die konstruktiven Praxien stimulieren. Die Aktivitäten von Puzzles, Bildrekonstruktionen, logischen Sequenzen und räumlicher Orientierung fordern die praxischen Fähigkeiten auf spielerische und schrittweise Weise heraus. Ideal für Patienten in der Rehabilitation nach einem Schlaganfall oder mit Alzheimer-Krankheit, passt sich EDITH automatisch an das Niveau der Person an.
EDITH entdeckenAnpassungen zur Erleichterung der Autonomie
Neben der Rehabilitation ermöglichen praktische Anpassungen, die praxischen Schwierigkeiten zu umgehen und die Autonomie so lange wie möglich zu erhalten.
🏠 Anpassungen im Zuhause und an Materialien
- Geeignete Kleidung: Bevorzugen Sie Kleidung mit Klettverschluss oder elastischen Bändern anstelle von Knöpfen, Schuhe mit Klettverschluss anstelle von Schnürsenkeln
- Ergonomisches Besteck: Dickere, rutschfeste Griffe, Teller mit Rand, Gläser mit Nasenschlitz
- Visuelle Sequenzierer: Illustrierte Schritte für Routinen anzeigen (sich waschen, sich anziehen, eine Mahlzeit zubereiten)
- Räumliche Organisation: Immer die Objekte am gleichen Ort aufbewahren, Schubladen und Schränke beschriften
- Vereinfachung der Aufgaben: Die Kleidung in der Reihenfolge vorbereiten, in der sie angezogen werden soll, die Anzahl der Schritte reduzieren
Apraxie und Alltag
Mit einer Apraxie zu leben, stellt eine tägliche Herausforderung dar, die Geduld, Anpassung und Unterstützung des Umfelds erfordert. Die Angehörigen spielen eine entscheidende Rolle, indem sie die Person ermutigen, ihre Autonomie aufrechtzuerhalten, während sie gezielte Hilfe leisten, wenn nötig.
"Apraxie ist eine unsichtbare Behinderung. Von außen scheint der Patient körperlich fähig zu sein, was es für das Umfeld schwierig macht, seine Schwierigkeiten zu verstehen. Es ist wichtig zu erklären, dass es sich weder um Unwilligkeit noch um Faulheit handelt, sondern um eine echte neurologische Störung, die Zeit und Wiederholung erfordert."
Tipps für Angehörige
💙 Wie man hilft, ohne es selbst zu tun
- Die notwendige Zeit lassen: den Geste nicht aus Ungeduld selbst beenden
- Verbal zerlegen: "Zuerst nimmst du die Bürste, dann tust du die Zahnpasta drauf..."
- Zeigen statt erklären: die Geste langsam demonstrieren, damit sie nachgeahmt werden kann
- Erfolge wertschätzen: jeden kleinen Fortschritt ermutigen, um die Motivation aufrechtzuerhalten
- Die Anforderungen anpassen: akzeptieren, dass die Geste weniger präzise, aber funktional genug ist
- Aktivitäten aufrechterhalten: weiterhin angenehme manuelle Aktivitäten anbieten (Gartenarbeit, einfache Küche, angepasste Handwerksarbeiten)
Mit praxischen Störungen leben
Praxische Störungen, sei es erworbene Apraxie oder Entwicklungsdyspraxie, beeinflussen tiefgreifend die Autonomie und das Selbstwertgefühl. Diese Schwierigkeiten sind umso frustrierender, als sie einfache Gesten betreffen, die jeder normalerweise beherrscht.
Doch mit intensiver Rehabilitation, angepassten kompensatorischen Strategien und einer unterstützenden Umgebung können Menschen mit praxischen Störungen eine zufriedenstellende Lebensqualität zurückgewinnen. Die Gehirnplastizität ermöglicht es dem Gehirn, neue neuronale Wege zu schaffen, um geschädigte Bereiche zu umgehen, vorausgesetzt, diese Lernprozesse werden regelmäßig und gezielt angeregt.
Für dyspraxische Kinder ermöglichen eine frühzeitige Diagnose und angemessene schulische Anpassungen, dass sie trotz ihrer motorischen Schwierigkeiten in der Schule erfolgreich sind. Sie entwickeln oft bemerkenswerte Stärken in anderen Bereichen (Sprache, Gedächtnis, Denken), die es zu fördern gilt.