在机构中管理身体攻击性：确保安全而不限制
专业和尊重地管理身体攻击性的协议和技术，优先考虑所有人的安全而不妨碍尊严
在认知障碍患者中，身体攻击性是机构中最令人畏惧和最棘手的情况之一。打击、咬伤、抓伤、推搡：这些行为危及护理人员、其他居民的安全，有时也危及患者自身的安全。面对这些情况，可能会有很大的诱惑去使用限制措施以“保护所有人”。然而，限制措施远非解决方案，反而会带来严重的伦理、法律和治疗问题。
理解老年医学背景下的身体攻击性
在干预之前，至关重要的是要理解，认知障碍患者的身体攻击性从来不是故意伤害的选择。这是一种对感知威胁的防御反应，是深切痛苦的表达，或是由于脑损伤导致的冲动控制能力下降的表现。
身体攻击性的神经病因
在阿尔茨海默病或额颞叶痴呆等神经退行性疾病中，负责情绪调节和行为控制的大脑某些区域受到损害。这表现为：
抑制能力丧失
患者直接从思考转向行为，无法调节自己的反应。常规的社会过滤器不再起作用。
过度敏感
平常的情况（触碰、噪音）被视为不可容忍的威胁，需要立即的防御反应。
错误解读
难以解读他人的意图：帮助的举动被视为攻击，善意的目光被视为威胁。
生存模式激活
面对对情况的误解，大脑激活“战斗或逃跑”模式，产生原始且无法控制的反应。
常见的触发因素
身体攻击性很少无缘无故地发生。识别触发因素可以更好地预防和管理这些情况：
- 个人卫生护理：洗澡、穿衣、更换被视为对隐私的侵犯，触发本能的防御反应以保护身体。
- 未识别的疼痛：无法用语言表达的剧烈疼痛表现为对接近者的攻击性反应——这是一种“不要碰我，我很痛！”的非语言表达。
- 恐惧和困惑：不认得地点或人，时间和空间的迷失会产生一种可能转变为防御性攻击的恐慌。
- 极度挫折：无法表达自己的需求或实现自己的愿望会积累情绪紧张，最终以身体爆发的形式表现出来。
- 幻觉和妄想：看到入侵者，认为有人想毒害自己，认为自己被偷窃可能会产生针对这些感知威胁的暴力防御行为。
为什么限制措施不是解决方案
在讨论替代方案之前，理解为什么限制措施——无论是身体上的（绑带、背心、床栏）还是化学上的（过度药物镇静）——都应尽可能避免是至关重要的。
身体限制措施的严重医疗风险
⚠️ 身体限制措施的危险
- 心血管风险：高血压加重、因长期卧床导致的深静脉血栓、血管压迫
- 呼吸风险：吸入性肺炎、如果限制措施压迫胸部则会导致呼吸窘迫、肺活量减少
- 皮肤风险：褥疮（压疮）、皮肤损伤、淤血，在极端情况下：意外窒息
- 肌肉骨骼风险：快速肌肉萎缩（肌肉萎缩）、不可逆关节僵硬（关节强直）、解除限制时严重跌倒（失去平衡）
- 认知能力加速下降：限制和缺乏刺激迅速且显著加重现有的认知障碍
- 重大心理影响：心理创伤、自尊心丧失、反应性抑郁、焦虑的反常增加
化学限制措施（过度使用神经安定剂或苯二氮卓类药物）也存在特定的危险：
- 因过度镇静和失去平衡而导致的跌倒
- 加重的混乱（在老年人中常见的反常效应）
- 药物引起的帕金森综合症（僵硬、颤抖）
- 某些抗精神病药物导致的中风风险
- 危险的药物相互作用
不可避免的伦理和法律影响
从伦理角度来看，限制措施严重侵犯了人类的基本权利：
⚖️ 法国约束的法律框架
法国法律对此非常明确。约束只能在绝对最后的情况下使用，并且必须遵循严格的条件：
- 例外性质： 仅在对个人或他人构成直接和严重危险时，当所有其他替代方案都失败时
- 有限的持续时间： 严格必要的时间，绝不以延长或系统化的方式进行
- 强制医疗处方： 书面和有理由的医疗决定，定期重新评估
- 同意或集体决定： 如果可能，寻求个人的同意，否则由包括家庭在内的多学科团队作出决定
- 密切监测： 定期监测个人的状态，持续适应
- 完全可追溯性： 在医疗档案中进行准确的文档记录：理由、持续时间、重新评估、观察到的效果
重要： 为了方便团队工作或因人员不足而进行的“舒适”约束是非法的，构成可能受到刑事处罚的机构虐待。
“约束从来不是无关紧要的。这是一种自由剥夺，只有在直接和严重的危险下才能得到合理化。我们的专业和伦理责任是首先寻找所有可能的替代方案。”
预防策略：在危机发生前采取行动
对身体攻击的最佳管理是防止其发生。经过深思熟虑的预防方法可以减少多达70%的暴力事件。
对个人的深入了解：您最好的工具
您对个人的了解越多——他们的历史、习惯、触发因素、平静策略——您就越能预见和预防风险情况。这种了解必须被正式化并与整个团队分享。
📋 创建个性化行为档案
对于每位有攻击风险的居民，创建一份详细的档案，包括：
- 完整的生活传记： 从事的职业、兴趣、重要事件、生活习惯、家庭结构、重要关系
- 特定的预警信号： “D女士在危机发生前5-10分钟开始反复折叠和展开手帕”，“B先生紧盯一个点，不再回答问题”
- 已识别的触发因素： “早上系统性拒绝洗澡，下午接受”，“从后面接近时变得具有攻击性”，“无法忍受吸尘器的噪音”
- 已验证的有效策略： “提议在花园散步可以在5分钟内平静B先生”，“谈论她的孙子可以转移L女士的注意力”，“给他一个物体（减压球）可以减少R先生的焦虑”
- 绝对要避免的方法： “如果D女士拒绝，绝不要强迫她洗澡——推迟30分钟”，“在没有事先口头通知并获得同意的情况下，不要触碰F先生”
- 负责护理的护理人员： 这个人和谁更合作？为什么？（温柔的声音、特别的耐心、让人想起亲近的人……）
这份档案必须是动态的：在每次事件后更新，所有团队成员的观察都要丰富它，便于访问（护理文件，系统的口头传递）。
调整物理环境
一个旨在减少压力因素的环境可以显著降低攻击风险。治疗性布局的原则：
- 减少压力刺激： 柔和可调的照明（避免刺眼的荧光灯），可用的安静空间，限制环境噪音（电视音量适中，低声交谈），舒适的温度（不太热也不太冷）
- 可接近的减压空间： 安全的治疗花园，个人可以在其中漫步，具有舒缓感官刺激的Snoezelen室，舒适的阅读/休息角落，安静的手工活动区
- 适当的标识和视觉标记： 清晰的图标用于卫生间、餐厅，促进方向感减少混淆和焦虑，按楼层或区域的颜色编码，房间门上的照片
- 卧室内的熟悉和安慰物品： 显眼的家庭照片，尽可能的个人家具，家里的床单，有意义的物品（旧书、收音机、珍贵的摆件），任何能创造“家”的感觉的东西
主动管理生理需求和疼痛
在需求和疼痛变得无法忍受之前进行预防是一个常常被忽视的主要预防策略：
- 定期水分和营养： 不要等到个人表达饥饿或口渴（他们可能无法表达）。每2小时提供饮水，餐间提供小吃
- 定时上厕所的陪伴： 通过每3-4小时系统性地提供上厕所的机会，预防因尿意或排便需求而产生的不适，即使个人没有要求
- 系统性疼痛评估： 使用非语言者的行为量表（Algoplus，Doloplus，ECPA）。观察：面部扭曲、呻吟、保护某个区域、拒绝被触碰、行为改变
- 预防性镇痛治疗： 在可能引起疼痛的护理（洗澡、移动、换药）之前，如果有处方，提前30分钟给予预防性镇痛
- 监测并发症： 尿路感染、便秘、牙齿问题可能导致通过攻击表现出的显著疼痛
🎮 忆趣：通过积极占用进行预防
无聊和挫折是攻击的主要因素。提供适合和有价值的活动可以显著减少这些行为。
我们的程序 忆趣 提供超过30种适合阿尔茨海默病和帕金森病患者的认知游戏。这些活动积极占用时间，刺激保留的能力，带来成就感，并可以作为焦虑上升时的分散策略。
发现忆趣 →处理身体攻击事件的管理技巧
尽管采取了所有预防措施，身体攻击的情况仍可能发生。以下是如何以安全和尊重的方式专业管理它们。
第一阶段：早期识别和立即干预
一旦您检测到预警信号（逐渐增加的语言激动、突然的动作、游离或固定的目光、明显的肌肉紧张、焦躁不安的走动），请立即干预以防止身体升级：
停止活动
如果是引发激动的护理，请立即中断。非紧急的护理可以推迟。安全优先。
保持距离
后退几步（1.5-2米），给个人留出空间。绝不要把他们逼到角落。空间可以减少威胁感。
非威胁性姿态
双手可见，手掌向上，稍微侧身，肩膀放松，面部保持中立。您的身体传达“我不是威胁”。
安抚沟通
声音平静而稳定：“我看到您不太好。我会退后。我会在这里，但不再触碰您。”口头表达您的意图。
第二阶段：语言和非语言的去激化
您的沟通将是决定性的。关键原则：
- 安抚的语调： 声音平稳，音量适中，节奏缓慢。即使对方在大喊，也绝不要提高音量。您的平静声音具有调节作用。
- 情感验证： “我看到您非常生气。您现在很困难。”承认情感而不加以评判。
- 积极的表述： 不要说“不要打我”，“不要害怕”。更倾向于：“我在这里帮助您”，“您在这里是安全的”，“我们会一起找到解决方案”。
- 提供简单的替代方案： “您想让我叫[熟悉的人]吗？”或“您想去您的房间吗？”或“您想坐一会儿吗？”给人一种控制感。
- 呼吸同步： 可见地缓慢而深地呼吸。对方可能会无意识地与您的平静呼吸节奏同步。
第三阶段：不使用约束的身体保护技巧
如果身体攻击即将发生或正在进行，您必须保护自己，同时尊重对方。专业培训中教授的保护技巧：
🛡️ 防御性保护技巧
阻挡和躲避技巧：
- 举臂挡住： 如果对方想要攻击，举起双臂在您面前，手掌向前以阻挡攻击，同时创造视觉屏障。绝不要抓住对方的手臂（这会升级局势）。
- 侧身移动： 侧身移动以躲避，而不是后退（有绊倒的风险）或向前（被视为攻击）。流畅的侧向移动。
- 用物体创造屏障： 使用一个垫子、毯子，甚至一个轻家具（椅子）作为您与对方之间的临时屏障。不是武器，而是保护。
- 快速安全的撤离： 如果您在一个封闭的房间里，冷静但迅速地离开。绝不要完全背对对方——侧身离开，保持目光接触。
绝对不要做的事情（除非面临直接生命危险）：
- ❌ 抓住、握住、限制对方的手臂、手腕、衣物
- ❌ 把对方压在墙上、地上，或以任何方式固定
- ❌ 紧握、压迫身体部位（脖子、胸部、关节）
- ❌ 以防御反应进行身体反击（回击）
- ❌ 大喊、口头威胁、恐吓
- ❌ 以攻击性方式使用物体（即使是防御性）
第四阶段：请求帮助和团队协调管理
绝不要单独面对身体攻击的情况。团队管理更有效且更安全：
- 立即警报： 使用机构的警报系统（紧急按钮、手机、呼叫“帮助12号房间！”）。每个机构都必须有明确且为所有人所知的警报协议。
- 协调增援的到达： 多名护理人员的到达必须平静且协调。避免“突击队”效应，多人冲进来大声说话（加剧恐惧和攻击性）。
- 指定领导者： 只有一个人（通常是负责护理的人员或管理者）发言并给出指示。其他人观察，准备在必要时干预，但不要发出相互矛盾的声音。
- 谨慎的包围策略： 如果有多名护理人员在场，绝不要完全包围对方（造成致命的困境感）。所有人保持在同一侧，为对方留出可见且畅通的出口。
- 团队沟通的低调： 如果需要商量，低声或用手势进行，而不是在对方面前，这可能会被解读为对她的阴谋。
必不可少的机构协议
每个医疗社会机构必须有明确、正式且定期更新的协议，以管理身体攻击。这不是可选的，而是法律和伦理的义务。
警报和逐步干预协议
📢 警报协议的基本要素
如何报警：
- 使用的系统：固定警报、手机、DECT、口头密码（“蓝色代码 5号房”）
- 优先报警对象：近距离同事、健康管理人员、如果有的话，紧急移动小组
- 最低限度的信息传递：地点、情况性质、需要增援
谁介入以及顺序：
- 第1级：居民的主要护理人员（建立了信任关系）
- 第2级：受过去激化技术培训的护理双人组
- 第3级：健康管理人员 + 如有必要的额外增援
- 第4级：协调医生（医学评估，如有必要开处方）
何时升级到外部救援：
- 拨打SAMU（15）：立即生命危险、重伤、医疗危机
- 拨打警察（17）：失控的极端暴力、危害他人、绝对最后的手段
事件后：
- 立即护理（受伤的居民和护理人员）
- 如有必要，提交工伤事故报告
- 在事件发生后一小时内进行缓解
- 在48小时内进行结构化的事后分析
- 在档案中完整记录
针对每位居民的个性化危机管理协议
对于每位有攻击性风险的居民，必须制定特定协议并定期更新：
- 居民档案：记录的预警信号、已识别和验证的诱因、详细的危机历史（频率、强度、背景）
- 已验证的个性化策略：与此人特别有效的策略（语言沟通、分散注意力、环境改变），绝对要避免的无效或加重的策略
- 明确的安全指示：是否必须至少两人介入？在某些时刻是否要避免某些护理？优先考虑与该人更合作的某些护理人员？
- 如有开处方的SOS药物治疗：医生开处方的危机药物（包括确切剂量、给药途径、最大频率、禁忌症），仅在非药物技术失败后使用
强制性继续教育协议
团队必须定期和持续接受培训。这不是一个“额外的”，而是雇主的法律义务：
- 所有新员工的初始培训：在到职的第一个月内，进行攻击性行为管理培训，参观机构协议，识别资源人员
- 所有员工的年度再培训：更新知识，进行保护技术的实践训练（使用假人或角色扮演），分析当年经历的真实案例
- 针对负责人的专业培训：针对难以管理的居民的主要护理人员：深入培训，如“暴力预防与管理”（3-5天）、“人文关怀”、“治疗验证”、“行为障碍管理”
- 定期实践分析：每月或每两个月进行一次集体分析困难情况的会议，由心理学家或外部培训师主持
💝 面对攻击性行为的照顾者
如果您是照顾者，并且您的亲人有时会表现出身体攻击性，您正经历一种极其困难和痛苦的情况。亲人的攻击性可能会造成创伤，并质疑您继续照顾的能力。
我们的培训 "与疾病相关的行为变化：照顾者实用指南" 帮助您理解攻击性，保护自己而不失去情感联系，尤其是识别自己的界限并在面临危险之前寻求帮助。
重要：如果您经常遭受身体攻击，这种情况是无法持续的。请与其主治医生交谈，联系法国阿尔茨海默病协会，考虑寻求家庭专业帮助或临时入住机构。您的安全同样重要。
了解培训 →结论：安全与尊严，无法妥协的平衡
在机构中管理身体攻击性而不诉诸约束是一项日常挑战，需要专业性、持续培训、团队合作和强有力的机构支持。但这是一个不仅可能而且必要且在伦理上必须面对的挑战，以尊重我们所照顾的人的基本权利。
关键在于一种综合和系统的方法，结合：
- 强化预防：深入了解个人，适应环境，主动管理疼痛和需求，有价值的活动
- 扎实和持续的培训：团队在去激化、无约束保护、治疗沟通技巧方面的能力
- 明确且有效的协议：所有人都知道的机构程序，定期修订和改进
- 最佳团队协调：多学科合作，流畅沟通，互相支持，定期监督
- 对照顾者的支持：系统的事后总结，承认工作的困难，获得心理支持，尊重权利
- 持续的重新评估：分析每个事件，根据结果调整策略，持续改进的文化
没有人应该在安全和自由之间做出选择。没有照顾者应该在日常恐惧中工作。没有机构应该接受约束作为简单的解决方案，而不考虑存在有效的替代方案。
通过正确的实践、工具、培训和心态，可以在不妨碍的情况下确保安全，在不羞辱的情况下保护，在不侵犯基本人类尊严的情况下进行干预。
🎓 DYNSEO 资源以进一步深入
专业培训：
行为障碍管理方法 - 认证培训，包含关于约束替代方案的模块
对照顾者的支持：
家庭实用指南 - 管理攻击性而不危及自身安全的策略
通过活动进行预防的工具：
忆趣 - 适应性认知刺激 以减少无聊、挫折和攻击性行为
因为每个人，无论其认知或行为状态如何，都值得尊重、安全和尊严。毫无妥协。💙