疼痛是养老院中行为障碍最常见且最被低估的原因之一。一位老年人如果感到痛苦，但由于认知障碍无法用言语表达这种疼痛，就会通过行为表现出这种痛苦：焦虑、攻击性、拒绝护理、尖叫、退缩、睡眠或食欲障碍。过于频繁地，这些行为被解读为痴呆的症状，并通过精神药物进行治疗，而简单的止痛治疗可能就能解决问题。因此，识别、评估和缓解非沟通性老年人的疼痛是一个重要的伦理和治疗义务。这是预防行为障碍和改善生活质量的强大杠杆。

老年人的疼痛：现实与误解

养老院中的疼痛流行情况

在养老院中，老年人中疼痛是极为常见的。研究表明，50%到80%的居民遭受慢性疼痛，而在重度痴呆患者中，这一比例高达80-90%。然而，在这一人群中，疼痛仍然被广泛低诊断和低治疗。原因有很多：沟通困难、护理人员的最小化、对疼痛和衰老的错误信念、缺乏对非言语疼痛评估的培训。

老年人的慢性疼痛来源有很多。关节炎影响大多数老年人，并导致持续的关节疼痛，运动时加重。腰痛和脊柱疼痛很常见，与椎间盘磨损、骨质疏松、椎体压缩有关。神经病理性疼痛（糖尿病、带状疱疹、神经压迫）会引起灼烧感、电击感和痛苦的刺痛感。

急性疼痛加重了慢性疼痛：感染（尿路、呼吸道、牙科）、创伤（跌倒、挫伤、骨折）、褥疮、严重便秘或粪块、术后并发症。这些急性疼痛可能将已经不适的基础状态转变为无法忍受的痛苦，引发严重的行为障碍。

疼痛与行为障碍之间的联系

疼痛与焦虑之间的联系在痴呆患者中尤其强烈。当一个人无法再说“我疼”，她的身体和行为就会表达出痛苦。精神运动性焦虑（焦虑性徘徊、无法保持静止、重复性动作）可能是缓解疼痛或逃避疼痛姿势的尝试。这个人不断移动，因为保持静止会加重疼痛。

对护理人员的攻击性，尤其是在护理时，通常与疼痛有关。当护理人员移动一个疼痛的肢体（抬起手臂穿衣、转身进行背部清洗、站立时膝盖有关节炎），这个人会以防御性动作作出反应，这可能被解读为攻击性，而实际上是对预期或感受到的疼痛的保护性反应。

尖叫和发声的重复可能是无法再表达“我疼”的人的疼痛的语言表达。睡眠障碍（频繁醒来、无法找到舒适的姿势、夜间焦虑）通常与夜间加重的疼痛有关，在寂静和静止中。食欲丧失可能由牙痛、口腔溃疡、疼痛的消化障碍引起。

退缩和无精打采也可能反映疼痛：这个人退缩，拒绝移动，变得被动以避免引发疼痛。有时被解读为抑郁或认知障碍加重的情况实际上是一种避免痛苦的策略。

为什么在养老院中疼痛被低估

几个障碍阻碍了对疼痛的正确评估。第一个是沟通困难：随着痴呆的进展，口头表达疼痛的能力下降。人们找不到词汇，几秒钟后就忘记了自己感到疼痛，无法准确定位痛苦的来源。这种疼痛失语症使得疼痛的表达变得间接，仅仅是行为上的表现。

护理人员的时间不足是一个主要障碍。评估一个无法沟通的人的疼痛需要时间：观察面部表情、姿势、在移动时的反应，填写评估量表。在人手长期不足的情况下，这种评估常常被忽视，优先考虑紧急的技术护理。疼痛，隐形且无声，排在其他事情之后。

团队在评估非语言疼痛方面的培训不足导致了迹象的误解。皱眉被归因于性格不好，烦躁被归因于痴呆，拒绝移动被视为反对。人们并不总是将疼痛视为首要解释。使用评估量表（Algoplus，Doloplus）并不普遍，因为不熟悉或被认为耗时。

偏见和轻视依然存在：“在这个年龄，感到疼痛是正常的”，“她从不抱怨，她没有疼痛”，“我们不能给她塞满药物”。这些态度导致了对疼痛的系统性低估和治疗不足，使人们处于痛苦之中。

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评估非沟通者的疼痛

评估量表：Algoplus 和 Doloplus

为了客观化那些无法用语言表达疼痛的人的疼痛，开发并验证了行为评估量表。Algoplus量表是一种快速量表（5个项目，几分钟内评估），旨在评估急性疼痛。它探讨在护理或移动过程中可观察到的五个行为维度。

面部被观察到：皱眉、扭曲、面部紧绷、表情变化。目光可以表达疼痛：注意力不集中、目光呆滞、遥远、缺乏眼神接触，或相反，恳求的目光、哭泣。抱怨被记录：在移动或护理过程中发出呻吟、尖叫，如果这个人仍然可以部分表达，则有语言抱怨。

身体表现出疼痛：撤退或保护某个区域，拒绝被移动，止痛姿势（旨在减少疼痛的姿势），僵硬。整体行为被评估：不寻常的焦虑或攻击性，抓住床单或他人。每个项目均值1分。得分≥2/5表示可能存在疼痛，值得进行止痛治疗。

Doloplus-2量表更为全面，评估慢性疼痛。它包含10个项目，分为三个维度。躯体影响（5个项目）观察：躯体抱怨（如果可以表达）、休息时的止痛姿势、在移动时保护疼痛区域、面部表情（疼痛的面部表情）、睡眠（因疼痛而受到干扰）。

心理运动影响（2个项目）评估：洗漱和穿衣（因疼痛而导致的困难或拒绝）、运动（因疼痛而减少或相反增加）。心理社会影响（3个项目）观察：沟通（减少、退缩）、社交生活（参与活动减少）、行为障碍（新出现或加重的焦虑、攻击性）。

每个项目的评分从0到3，取决于强度。总分范围为0到30。得分≥5/30表示需要处理的疼痛。得分越高，疼痛越强烈，对个人生活的影响越大。定期使用Doloplus（至少每周一次，针对高风险人群）可以及早发现慢性疼痛的出现或加重。

观察日常非语言信号

除了正式量表，细致的日常观察 可以识别疼痛信号。面部表情 非常具有指示性：紧绷的面容、持续皱眉、紧闭的嘴巴、眯起或闭上的眼睛、缺乏微笑而通常会微笑的人。这些表情可能是短暂的（在移动时的扭曲）或持续的（在慢性疼痛中面容僵硬）。

身体姿势 提供线索：蜷缩的姿势、保护某个区域（手放在肚子上、肩膀抬起以保护脖子）、拒绝某些姿势（不想仰卧，总是偏向同一侧）、全身僵硬、移动困难。动作 发生变化：不寻常的缓慢、移动前的犹豫、动作中突然停顿、跛行、起立或坐下困难。

声音表达 传达疼痛：自发的呻吟或在活动时的呻吟、重复的抱怨（“哎呀”，“很痛”，即使人无法再说出哪里疼）、在某些护理动作时的尖叫、频繁的叹息。睡眠受扰（频繁醒来、入睡困难、夜间不安、寻找位置却找不到）通常与夜间加重的疼痛有关。

最近的行为变化 应引起警觉：一个通常平静的人变得焦躁，一个社交的人变得内向，一个积极参与的人拒绝任何活动，一个食欲良好的人不再进食。这些突然或逐渐的变化很少没有原因。疼痛，即使没有口头表达，通常就是解释。

系统性寻找疼痛原因

面对阳性量表分数或疼痛的临床迹象，必须 寻找原因 以便进行针对性治疗。由护士或医生进行的 临床检查 是优先事项。运动系统检查：轻柔活动关节以识别疼痛区域，肌肉触诊，观察步态。皮肤检查：寻找压疮、伤口、真菌感染、带状疱疹。腹部检查：寻找膀胱膨胀、粪块、触诊疼痛。

口腔和牙齿 的检查常常被忽视，但却至关重要：龋齿、牙脓肿、口腔溃疡、口腔真菌感染、假牙不合适都可能引起严重疼痛，并解释食物拒绝或不安。脚 的检查（嵌甲、真菌感染、茧、胼胝、不合适的鞋子）通常会揭示走路时的疼痛来源。

病史 指导调查：已知的关节炎（寻找炎症发作）、骨折史（后遗症疼痛、愈合不良）、糖尿病（疼痛性神经病）、旧带状疱疹（带状疱疹后疼痛）、癌症（转移性骨痛）。可能需要 补充检查：如果怀疑骨折或椎体压缩则进行X光检查，如果怀疑尿路感染则进行尿液培养，如果怀疑感染或代谢障碍则进行血液检查。

有时找不到明显的原因，但在量表上疼痛是明显的。也不应放弃镇痛治疗。疼痛可能是 多因素 的（多种小疼痛造成的整体痛苦）或 神经性 的（没有可见损伤）。试验性治疗（治疗测试）可以确认假设：如果在镇痛药下疼痛减轻，那确实是疼痛。

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建立有效的止痛协议

世界卫生组织的分级及其应用

世界卫生组织（WHO）定义了一种 分级策略 来治疗疼痛，共分为三个级别。这种方法仍然是慢性疼痛治疗的参考。 级别 1 适用于轻度至中度疼痛，使用 非阿片类止痛药：对乙酰氨基酚（首选，耐受性好，肝脏无禁忌症时每日最高可达4克）、非甾体抗炎药或NSAIDs（布洛芬、氟比洛芬）如果有炎症成分，但在老年人中需谨慎使用（胃肠道、肾脏、心血管风险）。

级别 2 适用于中度至重度疼痛，结合非阿片类止痛药与 弱阿片类药物：可待因、曲马多。这些分子更强效，但有副作用（嗜睡、便秘、恶心、老年人可能出现混乱风险），需要监测。处方应逐步进行，从低剂量开始。

级别 3 专用于重度疼痛，使用 强阿片类药物：吗啡、羟考酮、芬太尼。这些分子非常有效，但由于潜在的副作用和（在疼痛的老年人中风险较低）成瘾风险，需要密切的医疗监测。适用于癌症疼痛、重度术后疼痛、顽固性慢性疼痛。

WHO 的方法建议 逐步提高级别：从级别 1 开始，如果几天后无效，则转至级别 2，如果仍然不足，则转至级别 3。在每个级别，定期评估疗效（疼痛评分降低、行为改善）和副作用（便秘、嗜睡、混乱）。如有必要，调整剂量或更换药物。

神经性疼痛：特定治疗

神经性疼痛（与神经损伤有关）对传统止痛药反应不佳。它们需要特定的治疗。三环类抗抑郁药（低剂量阿米替林）有效，但在老年人中使用时需谨慎（抗胆碱能效应：口干，便秘，尿潴留，混乱，跌倒风险）。

抗癫痫药（加巴喷丁，普瑞巴林）是另一种替代方案，耐受性更好，对神经性疼痛（糖尿病，带状疱疹，神经压迫）有效。引入应逐步进行，以限制副作用（嗜睡，头晕）。度洛西汀，新一代抗抑郁药，在糖尿病神经性疼痛中有特定适应症，通常耐受良好。

局部应用可以补充：局部麻醉药利多卡因贴片（局部麻醉剂）用于局部神经性疼痛区域（例如带状疱疹后），辣椒素乳膏（辣椒的活性成分）可使周围神经失去敏感性。这些局部治疗的优点是直接作用于疼痛区域，系统性副作用较少。

非药物补充方法

非药物方法并不能替代止痛药，但能有效补充。适当的物理治疗（温和的活动，拉伸，按摩）缓解肌肉骨骼疼痛，保持关节活动性，预防关节僵硬。热敷或冷敷简单有效：热水袋，热敷在肌肉痉挛上，冰袋（保护）在炎症区域。

作业治疗调整环境以减少疼痛刺激：马桶加高器以限制膝盖弯曲，扶手，穿衣和洗漱的辅助工具，具有良好腰部支撑的适配椅子。放松（放松疗法，舒缓音乐，深呼吸）减少肌肉紧张和加剧疼痛感知的焦虑。

温和按摩提供即时舒适，促进肌肉放松，创造舒缓的关系联系。使用含有止痛效果的精油的芳香疗法（冬青，薰衣草，薄荷）进行按摩或扩散可以提供额外的缓解。经皮电刺激（TENS）是一种神经刺激技术，可以缓解某些慢性疼痛。

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镇痛方案 : 预防与规律

镇痛治疗的有效性基于两个原则：预防和规律。对于慢性疼痛，不应等到疼痛无法忍受时才给镇痛药。药物应在固定时间内预防性地给予，以维持持续的镇痛水平，避免疼痛高峰。

例如，如果 D. 女士有疼痛性关节炎，她应系统性地每天三次（8点、14点、20点）服用 1g 对乙酰氨基酚，而不是“需要时”。这种规律性保持了持续的镇痛，预防了发作。“按需”镇痛药仅用于不可预测的急性疼痛或尽管有基础治疗仍然出现的疼痛高峰。

对疼痛护理的预防至关重要。如果洗澡或活动引起疼痛，提前 30 到 60 分钟给予快速释放的镇痛药，可以在更好的条件下进行护理，而不会引发无法忍受的疼痛，因此也不会产生攻击性反应。这种对疼痛护理的预防性治疗改变了体验：不再是令人畏惧和推迟的洗澡，而是一个被接受甚至欣赏的时刻。

定期重新评估有效性是必不可少的。在治疗开始前使用量表（Algoplus，Doloplus），然后在 48-72 小时后，再每周评估一次。如果评分显著下降且行为改善，治疗就是有效的。如果没有改善，则需要重新评估：剂量不足？分子选择错误？未治疗的疼痛原因？相应调整。

结论：缓解疼痛，平息行为

疼痛是养老院中行为障碍的主要原因且常常被忽视。一个痛苦且无法用语言表达的人必然会通过其行为表现出这种痛苦：焦躁、攻击性、拒绝、尖叫、退缩。过于频繁地，这些行为被解读为痴呆的精神症状，并通过抗精神病药物或抗焦虑药物进行治疗，而一个简单的镇痛治疗就能解决问题。

识别非沟通者的疼痛是一个需要观察、培训和使用经过验证工具的挑战。Algoplus和Doloplus量表是客观化疼痛并指导治疗的宝贵工具。但除了量表，更需要改变的是一种专业态度：始终将疼痛视为行为障碍的可能解释，绝不要认为随着年龄的增长就正常承受痛苦，绝不要因为人无法用语言表达疼痛而放弃缓解。

有效治疗疼痛改变了居民的生活和护理人员的工作。得到缓解的居民更加平静、合作和参与。他们恢复了睡眠、食欲和活动的愿望。护理变得更加容易，因为不再与疼痛相关。整体氛围改善：尖叫减少，焦躁减少，紧张减少。护理人员重新找回了陪伴平静人士的乐趣，而不是不断处理危机情况。

建立结构化镇痛协议需要初始投资：团队培训、量表采购、评估所需时间、与医生的协调。但这一投资很快就会通过减少行为障碍、减少精神药物处方（这些药物有严重副作用）、改善生活质量和家庭满意度而得到回报。

在养老院中，缓解疼痛不是奢侈或次要目标。这是一个基本的伦理要求和一个主要的治疗杠杆。没有人应该无谓地受苦，尤其是当有解决方案时。患有痴呆的老年人，由于无法用语言自我辩护，完全依赖护理人员来缓解痛苦，值得特别关注，时刻保持警惕，坚定不移地不让他们处于痛苦之中。

“未缓解的疼痛是一种无声的暴力。它从内心摧毁一个人，侵蚀其精神，将每一刻都变成考验。当这种疼痛甚至无法被命名、表达时，它变得双重无法忍受。我们作为护理人员的责任是超越语言，阅读身体、面孔和行为中无声痛苦的迹象。一旦看到了，就要尽一切努力去缓解。因为缓解疼痛不仅仅是治疗一个症状。这是将一个人的尊严、宁静和生活能力恢复，而不仅仅是生存。”

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