Tipos de ACV: isquémico vs hemorrágico — diferencias cruciales
Un ACV de cada cinco es hemorrágico. La distinción entre los dos tipos no es una sutileza académica: tratamiento, urgencia y pronóstico son fundamentalmente diferentes. Lo que hay que saber absolutamente.
1. El ACV isquémico: cuando un coágulo bloquea el flujo sanguíneo
Mecanismo
El ACV isquémico es causado por la obstrucción de una arteria cerebral, privando a una zona del cerebro de oxígeno y glucosa. Existen dos subtipos según el origen del coágulo. La trombosis se produce cuando un coágulo se forma directamente sobre una placa de ateroma en una arteria cerebral — a menudo el resultado de años de hipertensión y aterosclerosis. La embolia ocurre cuando un coágulo formado en otra parte del cuerpo (más comúnmente en el corazón durante una fibrilación auricular) migra hasta el cerebro y provoca la obstrucción.
Trombólisis y trombectomía
Dentro de la ventana de 4h30, la trombólisis intravenosa (rtPA — Alteplasa) disuelve el coágulo químicamente. Para las oclusiones de las grandes arterias, la trombectomía mecánica (extracción del coágulo por catéter bajo guía angiográfica) puede realizarse hasta 24 horas en ciertos casos seleccionados. Estos tratamientos pueden reducir la discapacidad residual entre un 30 y un 50 % — siempre que se llegue al hospital a tiempo.
Síntomas típicos
El ACV isquémico a menudo comienza de forma progresiva en unos minutos. Los síntomas dependen de la arteria afectada: el ACV de la arteria cerebral media (la más frecuente) provoca una hemiparesia contralateral (parálisis parcial del lado opuesto), una hemianestesia y, si se afecta el hemisferio dominante, una afasia. Los dolores de cabeza son ausentes o moderados, a diferencia del ACV hemorrágico.
2. El ACV hemorrágico: cuando un vaso se rompe
Mecanismo
En el ACV hemorrágico, un vaso cerebral se rompe y la sangre se derrama en el tejido cerebral (hemorragia intraparenquimatosa) o en el espacio subaracnoideo (hemorragia meníngea). El sangrado es doblemente nocivo: priva al tejido aguas abajo de oxígeno Y comprime y destruye mecánicamente el tejido circundante por el efecto de masa de la sangre acumulada. La hipertensión arterial crónica es responsable del 60 % de los ACV hemorrágicos — debilita progresivamente las pequeñas arterias perforantes cerebrales hasta su ruptura.
Manejo del ACV hemorrágico
A diferencia del ACV isquémico, la trombólisis está absolutamente contraindicada en el ACV hemorrágico — agravaría el sangrado. El manejo busca controlar la presión intracraneal, estabilizar la tensión arterial y, según la localización y el volumen del sangrado, evaluar la indicación quirúrgica (evacuación del hematoma). Los anticoagulantes y la aspirina también están contraindicados.
Síntomas característicos
El ACV hemorrágico se manifiesta a menudo de forma brusca, "en un golpe de trueno": dolor de cabeza de una intensidad excepcional ("el peor dolor de mi vida"), náuseas y vómitos, alteración de la conciencia que puede llegar hasta el coma, rigidez de la nuca en las hemorragias meníngeas. Estos síntomas reflejan el aumento rápido de la presión intracraneal.
3. Tabla comparativa completa
| Criterio | ACV Isquémico | ACV Hemorrágico |
|---|---|---|
| Frecuencia | 80 % | 20 % |
| Mecanismo | Obstrucción arterial por coágulo | Ruptura vascular, sangrado cerebral |
| Inicio | Progresivo (minutos) | Brusco (segundos) |
| Dolor de cabeza | Raro o moderado | Intenso, "golpe de trueno" |
| Conciencia | A menudo preservada inicialmente | A menudo alterada |
| Causas principales | Aterosclerosis, fibrilación auricular, trombosis | HTA no controlada, aneurisma, MAV |
| Tratamiento de urgencia | Trombólisis (rtPA) / Trombectomía | Control TA, cirugía si indicada |
| Aspirina/Anticoagulantes | Beneficiosos en prevención secundaria | Contraindicados en fase aguda |
| Mortalidad a 30d | ~20–25 % | ~40–50 % |
| Recuperación funcional | Variable según localización y tiempo | A veces mejor (tejido comprimido vs destruido) |
4. Secuelas cognitivas y rehabilitación
Ya sea isquémico o hemorrágico, un ACV a menudo deja secuelas cognitivas en el 40 a 50 % de los casos: trastornos de la memoria, de la atención, del lenguaje (afasia), de la planificación o de la negligencia espacial. Estos trastornos están en el corazón de la rehabilitación post-ACV y afectan directamente la autonomía y la calidad de vida.
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FAQ
¿Cuál es la diferencia entre ACV isquémico y hemorrágico?
El isquémico (80 %) es causado por un coágulo que obstruye una arteria; el hemorrágico (20 %) por la ruptura de un vaso. Los tratamientos de urgencia son opuestos — la trombólisis beneficiosa en el isquémico está contraindicada en el hemorrágico.
¿Cuál es el más grave?
El hemorrágico es más grave a corto plazo (mortalidad 40-50 % vs 20-25 % a 30 días). Pero los sobrevivientes a veces recuperan mejor funcionalmente, ya que el tejido comprimido puede retomar su función una vez que se reabsorbe la sangre.
¿Se puede dar aspirina en caso de ACV?
No, antes de la hospitalización. Sin tomografía, es imposible diferenciar los dos tipos. La aspirina es beneficiosa en el isquémico pero puede agravar el hemorrágico. Nunca se debe dar aspirina antes de la evaluación médica.
¿Cuánto tiempo se tarda en tratar un ACV isquémico?
Ventana de 4h30 para la trombólisis intravenosa. La trombectomía puede ser efectiva hasta 24h en ciertos casos. Cada hora de retraso representa la pérdida del equivalente a 3,6 años de envejecimiento cerebral.
¿Cuáles son las causas de un ACV hemorrágico?
Hipertensión no controlada (60 %), aneurisma (10-15 %), malformaciones arteriovenosas, trastornos de la coagulación. En las personas mayores, la angiopatía amiloide cerebral es una causa creciente.
Conclusión: dos urgencias, dos lógicas
La distinción entre ACV isquémico y hemorrágico es fundamental — pero no cambia la respuesta inmediata a adoptar: llamar al 15 sin demora. Solo una tomografía cerebral realizada en el hospital permite diferenciar los dos tipos y orientar el tratamiento óptimo. Las secuelas cognitivas, presentes en ambos casos, requieren una rehabilitación temprana y adaptada para maximizar la recuperación funcional.