糖尿病与认知障碍：
理解联系并调整实践

1. 糖尿病与大脑之间的机制

糖尿病与认知衰退之间的联系并非偶然或两种常见病症在老年人中简单共存的结果。多个直接和间接的神经生物学机制解释了为什么糖尿病，特别是控制不良的2型糖尿病，是独立的痴呆风险因素——无论是阿尔茨海默病还是血管性痴呆。

1.1 大脑胰岛素抵抗

胰岛素不仅调节外周血糖——它在大脑中发挥着至关重要的作用，特别是在海马体中，这是记忆和学习的核心区域。大脑胰岛素抵抗——通常伴随2型糖尿病——扰乱了神经元中的胰岛素信号传导，改变了突触可塑性，并促进了超磷酸化tau蛋白的积累，这是阿尔茨海默病的神经病理学标志之一。这一机制使一些研究人员将阿尔茨海默病称为“3型糖尿病”。

1.2 大脑微血管损伤

控制不良的慢性糖尿病逐渐损害全身的小血管——包括大脑中的小血管。这些大脑微血管损伤表现为白质疏松（在MRI上可见的白质损伤）、无症状微梗塞和脑血流减少。它们是糖尿病患者血管性痴呆的主要机制，并显著影响认知障碍，即使在没有明显痴呆的情况下。

1.3 反复低血糖：一个被忽视的因素

反复的低血糖事件——在使用胰岛素或磺脲类药物的糖尿病患者中很常见——造成累积的神经损伤。大脑几乎完全依赖葡萄糖作为能量燃料，对即使是短暂的葡萄糖缺乏特别脆弱。纵向研究显示，严重低血糖的次数与认知衰退加速的风险之间存在相关性。

1.4 低度慢性炎症

2型糖尿病伴随一种系统性慢性炎症状态——促炎细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-1β）的过度分泌——它穿越血脑屏障并维持有害的神经炎症。这种神经炎症加速了脑损伤的进展，并影响认知功能，特别是记忆和执行功能。

1.5 睡眠呼吸暂停：加重的合并症

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSA）在糖尿病患者中发生率是普通人群的2到3倍。然而，OSA本身是认知障碍的主要风险因素：反复的夜间缺氧损害海马结构，干扰夜间记忆巩固，并促进β-淀粉样蛋白的积累。因此，筛查和治疗糖尿病患者的OSA是双重获益的优先事项。

2. 在糖尿病患者中观察到哪些认知障碍？

与糖尿病相关的认知障碍不仅限于痴呆——这一状态代表了一个连续体的最晚阶段。大多数糖尿病患者表现出轻度认知障碍（Mild Cognitive Impairment或MCI），这些障碍不符合痴呆的标准，但对其疾病管理具有重要的临床意义。

2.1 血糖实时对认知功能的影响

除了慢性损伤外，当前的血糖直接影响认知表现。生态条件下的研究表明，血糖超过2 g/L或低于0.7 g/L会显著影响工作记忆、处理速度和注意力能力。这些急性血糖变化解释了为什么糖尿病患者的认知表现可能在一小时内显著波动——以及为什么认知评估理想情况下应在正常血糖状态下进行。

3. 筛查糖尿病患者的认知障碍

糖尿病患者的认知障碍筛查被糖尿病学会（SFD，ADA）推荐，适用于所有65岁以上的人或有认知投诉的患者。有多种经过验证的工具可用，每种工具都有其特定的优缺点。

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4. 在存在认知障碍的情况下调整糖尿病管理

糖尿病患者中存在认知障碍会深刻改变治疗目标和管理方式。严格但不灵活的方法使患者面临医源性低血糖、生活质量下降和自主能力加速丧失的风险。调整是临床和伦理上的必要。

4.1 调整血糖目标

对于有认知障碍的老年糖尿病患者，严格的血糖目标（HbA1c < 7%）必须放宽。学会推荐对脆弱患者或中度认知障碍患者的HbA1c目标在7.5%到8.5%之间，对于完全依赖或重度痴呆的患者可达到9%。优先避免低血糖，因为在该人群中，低血糖的认知和心血管后果比适度高血糖更严重。

4.2 简化药物治疗

4.3 调整治疗教育（ETP）

基于复杂信息、碳水化合物计算和自主调整剂量的标准治疗教育在存在显著认知障碍时不再适用。ETP应围绕简单、数量少的规则进行重新设计，在每次接触中重复，并始终将主要照顾者纳入学习。

5. 糖尿病中的认知刺激：为什么以及如何？

定期的认知刺激是非药物干预中效果最好的一种，能够减缓糖尿病中的认知衰退——与定期的身体活动和均衡饮食同样重要。它通过增强认知储备、刺激神经可塑性以及维持日常生活中最常用领域的能力来发挥作用。

5.1 糖尿病中的体育锻炼与认知

定期的体育锻炼（每周5次，每次30分钟快走）为糖尿病患者带来了双重好处：通过提高外周胰岛素敏感性改善血糖控制，并通过BDNF（脑源性神经营养因子）的产生直接刺激海马神经发生。随机研究显示，经过12周的定期锻炼，老年糖尿病患者的记忆表现和执行功能有可测量的改善。

5.2 认知刺激的数字应用

DYNSEO的忆趣应用特别适合糖尿病老年人：其练习涵盖记忆（视觉、语言、联想）、注意力、推理和语言。简化的界面、适应性水平和短时间（10到15分钟）会话的可能性使其成为即使是对技术不太熟悉或有初期认知障碍的人也能使用的工具。

DYNSEO的智趣应用适合年轻成年人或认知障碍轻微的患者，提供更广泛的刺激性练习和更高的难度水平。

6. 家庭照顾者在管理认知障碍糖尿病中的角色

当认知障碍加重时，家庭照顾者成为糖尿病管理的核心参与者。这一转变——通常是渐进的且未正式化——需要特定的培训和支持。没有接受糖尿病管理培训的照顾者可能会犯下潜在严重后果的错误。

6.1 照顾者必须知道的事项

7. 预防糖尿病患者的认知衰退

预防与糖尿病相关的认知衰退是可能的，并且需要在多个方面采取综合行动。多因素干预的效果远远超过单一干预的效果。

8. 糖尿病中的饮食与大脑

饮食在血糖控制和认知健康中扮演着关键角色。这两个目标幸运的是是兼容的：用于神经保护的推荐饮食基本上与糖尿病推荐的饮食相同。

8. 认知障碍糖尿病患者的治疗教育

患者的治疗教育（ETP）是糖尿病自主管理的支柱。但当认知障碍出现时，这种自主性可能会受到影响——ETP项目必须重新设计，以保持可及性和有效性。根据患者的实际认知能力调整治疗教育是伦理义务和临床必要。

8.1 根据认知障碍调整ETP：基本原则

8.2 DYNSEO的适应性治疗教育工具

9. 医疗路径：谁来请求以及如何协调

糖尿病与认知障碍的管理需要多学科的协调，而法国的卫生系统并不总是自发地组织这种协调。了解需要请求的专业人员以及如何协调他们的干预是患者及其家庭的重要知识。

10. 初级预防：在认知症状出现之前采取行动

糖尿病与认知障碍之间的联系已经得到充分证实，因此，认知衰退的预防应在糖尿病诊断时就开始——远在首个症状出现之前。这种预防围绕着五个方面展开，所有糖尿病患者都应了解并实施。

11. 妊娠糖尿病与长期认知风险：我们所知道的

除了老年人的 2 型糖尿病，研究越来越关注妊娠糖尿病——在怀孕期间出现的糖尿病——对母亲长期认知健康的影响，以及可能对孩子的认知发展产生的影响。

11.1 妊娠糖尿病与母亲风险

曾经有妊娠糖尿病的女性在分娩后 10 年内发展为 2 型糖尿病的风险是正常血糖妊娠女性的 7 到 10 倍。然而，正如我们所看到的，2 型糖尿病本身就是认知衰退的风险因素。因此，妊娠糖尿病后的 2 型糖尿病预防——通过饮食、体育活动和定期医疗随访——也是长期认知风险的预防。产后意识的觉醒往往为时已晚，此时医疗监测主要集中在婴儿身上。

11.2 新生儿低血糖与认知发展

妊娠糖尿病可能导致新生儿在生命的头几个小时内出现低血糖。多项纵向研究表明，严重或反复的新生儿低血糖与学龄期的学习困难相关。对糖尿病母亲新生儿的血糖监测及快速纠正低血糖是母婴护理中的预防措施——但家庭应该了解这些。

12. 心理层面：与双重负担共存

被诊断为糖尿病本身就是一个重大的心理考验。再加上认知障碍的宣布或怀疑，可能会被视为双重崩溃——对身体和思想的失控。这一现实值得被命名和陪伴，而不是被轻视。

12.1 患有认知障碍的糖尿病患者的情感困扰

“糖尿病相关困扰”（diabetes distress）被认为是与抑郁症不同的独特实体：它指的是与持续管理复杂慢性病相关的情感疲惫。它在 20% 到 30% 的糖尿病患者中存在，甚至可能妨碍治疗的遵从性。当认知障碍加重时，失控和无能的感觉可能导致羞愧、社交退缩和拒绝治疗。早期心理支持——通过训练有素的心理学家或通过支持小组——是管理的重要组成部分。

12.2 EDITH 应用程序：以善意激励

对于希望参与定期认知刺激活动的 65 岁以上糖尿病患者，DYNSEO 的 EDITH 应用程序特别适合。该应用程序专为老年人设计，包括那些有早期认知障碍的人，提供可及的练习、适应能量波动的短时课程，以及不会产生挫败感或失败感的直观界面。它可以独立使用，也可以在亲属或医疗专业人员的陪伴下使用。