Psycho-soziale Risiken (RPS): berufliche Haltung, Teamarbeit und Kompetenzentwicklung
Eines Morgens betritt eine Pflegekraft das Zimmer, bereitet die Körperpflege vor, reicht den Waschlappen: „Nein. Nicht heute.“ Die gleiche Geste, die gleiche Person, wurde am Vortag ohne ein Wort akzeptiert. Anderswo beißt ein Jugendlicher die Zähne zusammen vor dem Zahnarztstuhl. Weiter weg schiebt ein Mann seine Infusion weg und bittet, nach Hause gehen zu dürfen. Drei Szenen, die auf den ersten Blick nichts gemeinsam haben — und doch kommt jedes Mal dasselbe Wort in den Übertragungen vor: „Verweigerung“.
In diesem Artikel
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Gesprächskarten
StimmenskalierungDie Verweigerung von Pflege ist eine der am meisten missverstandenen Situationen in der medizinisch-sozialen Arbeit. Sie wird als Blockade, Laune oder Opposition erfasst, während es sich fast immer um eine Botschaft handelt: Etwas in der Situation passt der Person nicht. Dieser Leitfaden bietet keine Wundermittel. Er beschreibt, was tatsächlich hinter einer Verweigerung steckt, wie man sie liest, wie man sie von dem unterscheidet, was ihr ähnlich ist, und was das Recht und die Empfehlungen dazu sagen. Das Ziel: eine scheinbare Mauer in verwertbare Informationen umzuwandeln.
Das Wesentliche in 30 Sekunden
Eine Verweigerung von Pflege ist weder eine Laune noch eine einfache Opposition: Es ist ein Verhalten, das einen Sinn, eine Funktion und einen Kontext hat. Es zu verstehen, erfordert zunächst, es nicht für das zu halten, was es nicht ist.
- Die Verweigerung einer Pflege ist ein Recht für die volljährige und bewusste Person: Die Zustimmung ist die Regel, nicht die Ausnahme.
- Die Verweigerung ist eine Sprache. Hinter dem „Nein“ steckt oft ein Schmerz, eine Angst, ein Missverständnis, ein Verlust von Orientierung oder ein Bedürfnis nach Kontrolle.
- Viele „Verweigerungen“, die als Charakterzüge übermittelt werden, sind in Wirklichkeit Symptome — kognitive Störungen, nicht erkannter Schmerz, Wirkung einer Behandlung, schlecht gewählter Kontext.
- Was hilft: die Ursache suchen, den Zeitpunkt und die Art anpassen, eine echte Wahl anbieten, später zurückkommen. Was nicht hilft: Zwingen, argumentieren, drohen, moralisieren.
- Das zentrale Prinzip: begleiten ohne zu zwingen. Zwang regelt den Moment und zerstört die Beziehung; Verhandlung braucht Zeit und bewahrt sie.
Worüber sprechen wir genau
Der Begriff „ Verweigerung von Pflege “ umfasst in Wirklichkeit sehr unterschiedliche Situationen, und das ist die erste Quelle von Missverständnissen. Eine Dusche zu verweigern hat nicht die gleiche Bedeutung wie eine lebenswichtige Behandlung abzulehnen ; „ nein “ zu einem bestimmten Zeitpunkt zu sagen, bedeutet nicht, sich dauerhaft gegen jede Betreuung zu stellen ; und die Verweigerung einer voll zurechnungsfähigen Person wird nicht wie die einer desorientierten Person gelesen. Bevor man handelt, muss man wissen, worüber man spricht.
Eine Verweigerung, mehrere Realitäten
Man kann, ohne den Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben, mehrere Formen der Verweigerung unterscheiden, die nicht die gleiche Antwort erfordern. Die punktuelle Verweigerung betrifft eine bestimmte Pflege zu einem bestimmten Zeitpunkt : Die Person akzeptiert oft dieselbe Geste später oder anders. Die anhaltende Verweigerung etabliert sich über einen längeren Zeitraum und hinterfragt den Sinn der angebotenen Pflege. Die verbale Verweigerung äußert sich durch Worte : „ Ich will nicht “, „ Lassen Sie mich “. Die nonverbale Verweigerung äußert sich durch den Körper : sich abwenden, die Lippen zusammenpressen, die Hand zurückstoßen, sich zusammenkauern, gehen. Bei einer Person, die sich nicht mehr mit Worten ausdrücken kann, ist diese körperliche Verweigerung manchmal die einzige verfügbare Sprache — und sie verdient genau den gleichen Respekt.
Was das Wort „ Verweigerung “ verbirgt
| Was in den Übertragungen geschrieben wird | Was man dahinter suchen sollte |
|---|---|
| „ Hat die Körperpflege verweigert “ | Um wie viel Uhr ? Nach was ? Totale Verweigerung oder Verweigerung des Handschuhs, des kalten Wassers, dieser Person, dieses Moments ? |
| „ Gegner “ | Ein dauerhaftes Charaktermerkmal oder eine Reaktion auf eine bestimmte und reproduzierbare Situation ? |
| „ Hat nicht essen wollen “ | Schmerzen im Mund, Übelkeit, Müdigkeit, nicht gemocht Lebensmittel, ungünstiger Zeitpunkt, Traurigkeit ? |
| „ Aggressiv während der Pflege “ | Durch die Geste ausgelöste Schmerzen ? Angst ? Gefühl der Eindringlichkeit ? Zusammenzucken bei einer nicht angekündigten Geste ? |
| „ Verweigert seine Behandlung “ | Versteht er, wozu sie dient ? Eine Nebenwirkung ? Eine überlegte Entscheidung, die er treffen darf ? |
Der ganze Unterschied liegt hier : Das Wort „ Verweigerung “ schließt die Reflexion aus, während eine gut beschriebene Verweigerung sie öffnet. Eine nützliche Übertragung sagt nicht, was die Person ist ; sie sagt, was passiert ist, wann, unter welchen Bedingungen und was funktioniert hat oder nicht. Das ist das Rohmaterial für alles, was folgt.
Eine Verweigerung ist nicht unbedingt ein Problem, das gelöst werden muss. Manchmal drückt sie eine legitime Wahl aus, die gehört und respektiert werden muss. Die Frage ist also nicht nur „ Wie bekomme ich die Pflege ? “, sondern auch „ Ist diese Pflege, in diesem Moment, auf diese Weise, wirklich das, was die Person braucht ? “
Zwei Bedeutungen, die nicht verwechselt werden sollten
Eine präzise Wortwahl vermeidet viele Verwirrungen. Der Ausdruck „ Verweigerung von Pflege “ bezeichnet im allgemeinen Sprachgebrauch des medizinisch-sozialen Bereichs die von der begleiteten Person ausgedrückte Verweigerung — das ist das Thema dieses Leitfadens. Aber derselbe Ausdruck hat eine zweite, rechtliche Bedeutung : die Verweigerung eines Fachmanns oder einer Einrichtung, einen Patienten zu betreuen, die, wenn sie diskriminierend ist, geregelt und bestraft wird. Die beiden Realitäten haben nichts miteinander zu tun. Wenn dieser Leitfaden von Verweigerung von Pflege spricht, bezieht er sich immer auf die erste Bedeutung : eine Person, die durch ein Wort oder eine Geste „ nein “ zu dem sagt, was ihr angeboten wird.
Ein Phänomen, das in allen Bereichen präsent ist
Die Ablehnung ist nicht das Vorrecht eines Publikums oder eines Ortes. Man trifft sie in Einrichtungen für ältere Menschen, wo sie oft die Körperpflege, die Mahlzeiten oder die Behandlungen betrifft ; im Krankenhaus, wo sie manchmal Untersuchungen oder technische Pflege betrifft ; im Bereich der Behinderung, wo sie ein Bedürfnis nach Vorhersehbarkeit kristallisieren kann ; zu Hause, wo die Intimität der Wohnung das Eindringen noch sensibler macht ; und bis hin zur Schule oder in der Pädiatrie, wo ein Kind eine Behandlung aus Angst oder Unverständnis ablehnen kann. Die tiefen Ursachen ähneln sich von Bereich zu Bereich ; es sind die Formen und die Herausforderungen, die variieren.
Was wirklich auf dem Spiel steht : die Mechanismen
Um eine Ablehnung zu verstehen, hilft ein Bild : das des Pflegeerlebnisses von innen. Der Fachmann sieht eine Hilfe, eine Aufmerksamkeit, eine notwendige Geste. Die Person hingegen kann ein Eindringen in ihre Intimität, einen Kontrollverlust über ihren Körper, eine Zwangsmaßnahme zu einem Zeitpunkt, den sie nicht gewählt hat, erleben. Zwischen diesen beiden Perspektiven hat dieselbe Geste nicht dieselbe Bedeutung. Die Ablehnung entsteht oft aus diesem Abstand.
Das Bedürfnis nach Kontrolle
Stellen Sie sich vor, eine Person kommt ohne Klopfen in Ihr Haus, öffnet Ihre Schränke und entscheidet über die Ordnung Ihrer Dinge, mit den besten Absichten der Welt. Selbst gut gemeint, löst diese Geste einen Schutzreflex aus. Für eine abhängige Person, deren großer Teil des Alltags von anderen entschieden wird — die Uhrzeit des Aufstehens, das Menü, der Zeitpunkt der Körperpflege —, ist das „Nein“ manchmal der letzte Entscheidungsraum, der bleibt. Die Ablehnung wird dann weniger zu einer Ablehnung der Pflege als zu einer Bestätigung : „Ich existiere noch, ich habe noch etwas zu sagen. ”
Die Angst und die Antizipation von Schmerzen
Eine Behandlung, die einmal wehgetan hat, kann lange danach abgelehnt werden. Der Körper erinnert sich. Eine schmerzhafte Mobilisation, ein zu schnell abgerissener Verband, eine schlecht erlebte Nadel : das Gedächtnis des Unbehagens wird bei der bloßen Annäherung des Pflegepersonals oder des Materials reaktiviert. Die Ablehnung richtet sich hier nicht gegen die Person, die pflegt ; sie richtet sich gegen einen antizipierten Schmerz. Deshalb ist nicht erkannte Schmerz eine der häufigsten und stillsten Ursachen für Ablehnung.
Das Unverständnis und der Verlust von Orientierung
Wenn eine Person nicht versteht, was man mit ihr machen wird — weil es nicht erklärt wird, weil eine kognitive Störung das Verständnis beeinträchtigt, weil die Geste zu schnell kommt —, ist die Ablehnung eine logische Schutzreaktion. Man lässt sich nicht von dem machen, was man nicht versteht. Bei einer desorientierten Person kann eine nicht angekündigte Geste als Aggression wahrgenommen werden : die Hand, die sich dem Gesicht nähert, das Wasser auf der Haut, das Kleidungsstück, das man abnimmt, werden bedrohlich aufgrund des fehlenden Kontexts.
Sich schützen
Die Ablehnung hält auf Distanz, was als eindringlich oder gefährlich empfunden wird. Es ist eine Schutzfunktion, keine Attacke.
Kommunizieren
Wenn die Worte fehlen, spricht der Körper. Eine Ablehnung kann auf Schmerzen, Unbehagen oder eine Emotion hinweisen, die keinen anderen Ausdruck findet.
Die Kontrolle behalten
Ein wenig Macht über das eigene Leben zurückgewinnen, wenn alles andere von anderen entschieden wird. Nein zu sagen, bedeutet manchmal, zu existieren.
Ein Bedürfnis ausdrücken
Hunger, Müdigkeit, der Wunsch, allein zu sein, ein schlecht gewählter Zeitpunkt : die Ablehnung weist oft auf ein unerfülltes Bedürfnis hin, das entschlüsselt werden muss.
Das Gewicht der Scham und der Lebensgeschichte
Die intime Körperpflege ist die Pflege, die am häufigsten verweigert wird, und das ist kein Zufall. Sich von einer anderen Person entkleiden und waschen zu lassen, trifft die während eines ganzen Lebens aufgebaute Scham direkt. Eine Person, die immer autonom, diskret und um ihre Intimität besorgt war, wird nicht plötzlich gleichgültig gegenüber dem, was an ihrem Körper entdeckt wird. Die Weigerung ist dann eine Möglichkeit, eine Würde zu schützen, kein Launen. Ebenso wie die Lebensgeschichte wiegt: eine alte traumatische Erfahrung, eine kulturelle oder religiöse Praxis, eine schmerzhafte Erfahrung mit Pflege können eine Weigerung reaktivieren, die im gegenwärtigen Moment durch nichts erklärt wird. Ein wenig über die Geschichte der Person zu wissen – oft dank der Angehörigen – erhellt Weigerungen, die sonst unverständlich wären.
Wenn die Weigerung die einzige mögliche Sprache ist
Bei einer Person, die die Sprache verloren hat oder deren Orientierungspunkte tiefgreifend verändert sind, wird die körperliche Weigerung zum Hauptkanal der Ausdrucksweise. Die Zähne zusammenbeißen, wenn der Löffel näherkommt, kann bedeuten: „Ich habe Schmerzen beim Schlucken“, „Ich habe keinen Hunger“, „Ich bin müde“ oder „Ich verstehe nicht, was du tust“. Die Geste ist dieselbe; die Botschaften sind vielfältig. Deshalb sollte man eine nonverbale Weigerung niemals als einzigartige und endgültige Antwort lesen, sondern als einen Zugang zu einer Frage: Was passt in dieser speziellen Situation nicht?
Das zu berücksichtigen verändert die Haltung: Man hört auf, sich zu fragen „Wie kann ich ihn/sie zum Nachgeben bringen?“ und fragt sich stattdessen „Was sagt er/sie mir?“. Die erste Frage führt zum Tauziehen; die zweite führt zur Lösung. Genau diese Verschiebung des Blicks wird in der Schulung von Situation zu Situation detailliert.
Eine Weigerung erkennen und was keine ist
Alles, was wie eine Weigerung aussieht, ist nicht unbedingt eine. Verwirrung zwischen den Situationen führt zu unangemessenen, manchmal kontraproduktiven Antworten. Hier sind die wichtigsten Verwirrungen, die zu vermeiden sind.
Weigerung oder Unfähigkeit?
Eine Person, die „nicht tut“, was man von ihr verlangt, weigert sich nicht immer: Manchmal kann sie nicht. Eine Störung der Initiierung hindert daran, eine gewünschte Handlung auszulösen. Eine zu schnelle oder zu komplexe Anweisung wird nicht rechtzeitig verarbeitet. Eine Verständnis-Aphasie führt dazu, dass man einfach nicht verstanden hat, was verlangt wurde. Das sichtbare Ergebnis ist dasselbe – es passiert nichts – aber die Ursache hat nichts mit einer Weigerung zu tun, und Zwang oder Drängen helfen nicht.
Weigerung oder Ausdruck von Schmerz?
Bei einer Person, die nicht mehr sagen kann, dass sie Schmerzen hat, kann die Weigerung einer Bewegung oder Pflege das einzige Schmerzsignal sein. Die Hand beim Transfer zurückstoßen, schreien, wenn ein Arm angehoben wird, sich versteifen, wenn man sich nähert: Das sind Verhaltensweisen, die zuerst als möglicher Schmerz interpretiert und als solcher signalisiert werden sollten, anstatt sie als Opposition zu notieren.
Weigerung oder Folge einer kognitiven Störung?
| Was Sie beobachten | Hinweis „Weigerung“ | Eine andere zu berücksichtigende Möglichkeit |
|---|---|---|
| Die Person schiebt die Mahlzeit weg | Sie hat keinen Hunger oder mag das Gericht nicht | Schmerzen im Mund, Übelkeit, Schwierigkeiten beim Schlucken, Müdigkeit |
| Sie antwortet nicht auf die Aufforderung | Sie möchte nicht kooperieren | Sie hat nicht verstanden, oder hört nicht, oder kann nicht initiieren |
| Sie wird während der Körperpflege unruhig | Sie widersetzt sich der Pflege | Unangekündigte Geste wird als Eindringen empfunden, Wasser zu kalt, Angst |
| Sie möchte den Raum verlassen | Sie flieht vor der Pflege | Bedarf zu bewegen, Desorientierung, Suche nach einem vertrauten Anhaltspunkt |
| Sie sagt „nein“ und akzeptiert später | Sie hat ihre Meinung geändert | Der erste Moment war schlecht gewählt; das Bedürfnis hat sich nicht geändert |
Die praktische Regel : bevor man zu einer Ablehnung kommt, schließt man Unfähigkeit, Schmerz und Unverständnis aus. Diese drei Überprüfungen reichen aus, um einen Großteil der Situationen, die als Widersprüche übermittelt werden, neu zu orientieren.
Ablehnung oder unpassender Moment ?
Die gleiche Pflege führt nicht zur gleichen Ergebnis, je nach Uhrzeit, Müdigkeitszustand oder dem, was gerade passiert ist. Eine Person, die durch einen Vormittag voller Prüfungen erschöpft ist oder die gerade nach einem anstrengenden Besuch angesprochen wird, kann eine Pflege ablehnen, die sie zwei Stunden später bereitwillig akzeptieren würde. Es ist keine Ablehnung der Pflege an sich, sondern eine Ablehnung dieser Pflege, jetzt. Dies zu erkennen, verhindert, dass eine einfache Frage des Timings in ein „ Verhaltensproblem “ verwandelt wird. Oft besteht die beste Antwort in einem Satz : „ Wir machen später weiter “, gefolgt von einer tatsächlichen Rückkehr zur richtigen Zeit.
Eine neue Ablehnung bei einer normalerweise kooperativen Person sollte nach einer Ursache suchen : Schmerz, Infektion, Verstopfung, unerwünschte Wirkung eines Medikaments, akutes Ereignis. Man meldet es ohne zu zögern. Bei Anzeichen, die auf einen medizinischen Notfall hinweisen — Unwohlsein, plötzliche Verwirrung, Atembeschwerden, starke Schmerzen —, wendet man sofort das Notfallverfahren der Einrichtung an und kontaktiert die Notdienste Ihres Landes.
Die gängigen Meinungen, eine nach der anderen entlarvt
Die Ablehnung von Pflege bringt eine Reihe hartnäckiger Überzeugungen mit sich, die oft zu Unrecht die Art und Weise beeinflussen, wie man darauf reagiert. Sie zu benennen, ist bereits ein Schritt zur Befreiung.
Nein. Eine Pflege abzulehnen ist zuerst die Ausübung eines Rechts und sehr oft der Ausdruck eines Bedarfs. Die Ablehnung als Fehlverhalten zu behandeln, schafft ein Machtverhältnis, das die Situation verschärft. Die Ablehnung ist eine Information, keine Straftat.
Eine punktuelle Ablehnung zu respektieren ist nicht „ nachgeben “ : es ist anzuerkennen, dass der Moment oder die Art und Weise nicht die richtigen waren. Später anders zurückzukommen, führt viel häufiger zur Pflege als ein gewaltsames Vorgehen. Flexibilität ist keine Schwäche, sondern eine Strategie.
Eine Ablehnung einem Charakterzug zuzuschreiben, schließt die Tür zu jeglicher Ursachenforschung. Dabei haben die meisten Ablehnungen eine identifizierbare Herkunft : Schmerz, Angst, Unverständnis, Kontext. Das „ absichtlich “ erklärt nichts und hilft niemandem.
Das „ für ihr Wohl “ setzt weder die Zustimmung noch die Würde aus. Gewaltsam für eine Komfortpflege vorzugehen, schädigt die Beziehung, erhöht zukünftige Ablehnungen und kann als Misshandlung angesehen werden. Es gibt Notfallsituationen, in denen das Gesetz das Handeln regelt ; sie sind die Ausnahme, nicht die Regel des Alltags.
Eine kognitive Störung löscht nicht die Fähigkeit zu fühlen, zu bevorzugen, ein Unbehagen auszudrücken. Selbst wenn die medizinische Entscheidung von Dritten abhängt, können und müssen die Art und Weise, das Tempo und die kleinen Entscheidungen des Alltags, so weit wie möglich, die der Person bleiben.
Hinter diesen gängigen Meinungen steckt ein und derselbe Fehler : die Ablehnung als ein Problem der Person zu betrachten, während es fast immer ein Problem der Begegnung zwischen einem Bedürfnis, einer Geste und einem Kontext ist. Die Schuld auf die Beziehung und nicht auf das Individuum zu verschieben, eröffnet sofort Handlungsspielräume.
Von der Theorie zu den alltäglichen Gesten übergehen
16 Lektionen, 100 % online, um diese Orientierung in die Praxis umzusetzen : das Ablehnen verstehen, ohne Zwang verhandeln und die Wahl der Person respektieren — ein sanfter und ethischer Ansatz.
Die Ausbildung entdeckenWas das Recht und die Empfehlungen sagen
Die Ablehnung von Behandlungen ist nicht nur eine Frage der Praxis : es ist auch eine Frage des Rechts. In Frankreich ist die freie und informierte Zustimmung ein grundlegendes Prinzip. Sie zu kennen hilft, aus dem falschen Dilemma „ zwingen oder aufgeben “ herauszukommen.
Zustimmung ist die Regel
Das Gesetz vom 4. März 2002 über die Rechte der Patienten, das Kouchner-Gesetz, hat das Prinzip klar festgelegt : kein medizinischer Eingriff und keine Behandlung dürfen ohne die freie und informierte Zustimmung der Person durchgeführt werden, und diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden (Artikel L.1111-4 des öffentlichen Gesundheitsgesetzes). Mit anderen Worten, eine volljährige und entscheidungsfähige Person hat das Recht, eine Behandlung abzulehnen, selbst wenn diese Ablehnung dem Fachmann unvernünftig erscheint. Die Aufgabe des Teams besteht dann darin, über die Konsequenzen zu informieren, zu versuchen zu verstehen, Alternativen anzubieten — nicht zu zwingen.
Wenn die Person nicht mehr zustimmen kann
Wenn die Person nicht mehr in der Lage ist, ihren Willen auszudrücken, sieht das Recht Unterstützungsmechanismen vor : die Vertrauensperson, die Patientenverfügung, die Konsultation der Angehörigen, das kollegiale Verfahren für schwerwiegende Entscheidungen. Diese Regelungen, die durch das Gesetz Claeys-Leonetti vom 2. Februar 2016 gestärkt wurden, zielen darauf ab, so weit wie möglich zu respektieren, was die Person gewünscht hätte. Sie erinnern an eine Sache : selbst wenn die Entscheidung der Person selbst entgleitet, liegt sie nicht in der Hand eines isolierten Fachmanns.
Der Respekt vor einer Ablehnung bedeutet niemals das Ende der Begleitung. Die Person behält ihr Recht auf Komfort, Anwesenheit, Schmerzlinderung und regelmäßige Überprüfung der Situation. Man respektiert das „ Nein “ zu dieser Behandlung heute ; man verzichtet nicht auf die Person.
Was die Empfehlungen guter Praktiken raten
Die französischen Empfehlungen guter Praktiken — getragen von der Haute Autorité de santé, die die Aufgaben der ehemaligen Agentur für soziale und medizinisch-soziale Einrichtungen übernommen hat — stimmen in mehreren Punkten in Bezug auf Verhaltensstörungen und Ablehnung überein. Sie bevorzugen nicht-medikamentöse Ansätze als erste Maßnahme, bestehen auf der systematischen Suche nach einer somatischen Ursache (Schmerz an erster Stelle), auf der Anpassung der Umgebung und der Kommunikation sowie auf der strikten Begrenzung jeglicher Form von Zwang. Fixierung und restriktive Maßnahmen werden als Ausnahmefälle dargestellt, die geregelt und regelmäßig neu bewertet werden, niemals als Werkzeuge für den Alltag.
Diese Richtlinien stimmen auch in einem Punkt überein, den die Teams im Alltag beobachten : die Qualität der Beziehung und der Kommunikation ist der erste Hebel. Eine angekündigte, erklärte und zum richtigen Zeitpunkt respektvoll angebotene Behandlung wird viel besser akzeptiert als eine auferlegte Behandlung. Die Technik ersetzt niemals die Beziehung ; sie ergänzt sie.
Zwang : eine streng geregelte Ausnahme
Es kommt vor, dass die Ablehnung auf ein lebenswichtiges oder sicherheitsrelevantes Problem stößt. Das Recht sieht dann Rahmenbedingungen vor : Fixierung und restriktive Maßnahmen dürfen nur auf ärztliche Anordnung, für eine begrenzte Dauer, nach der Suche nach Alternativen und mit regelmäßiger Überwachung und Neubewertung beschlossen werden. Sie sind niemals eine Antwort auf Komfort oder ein Organisationswerkzeug. Das Prinzip bleibt, dass die Einschränkung die Ausnahme ist : man fixiert nicht, weil eine Person eine Dusche ablehnt, man schützt vor einer bestimmten Gefahr, verhältnismäßig, und versucht, so schnell wie möglich zur gewohnten Begleitung zurückzukehren. Jede Maßnahme dieser Art unterliegt einer kollegialen und medizinischen Entscheidung, niemals einer individuellen Initiative, die im Moment getroffen wird.
Der besondere Fall des Kindes
Wenn ein Kind eine Behandlung verweigert — in der Pädiatrie, in der Schule, bei einem Gesundheitsfachmann —, bleibt das Prinzip dasselbe : Die Weigerung hat einen Sinn, meist Angst oder Unverständnis. Die Haltung soll schützend und beruhigend sein, niemals angsteinflößend : Man erklärt mit Worten, die dem Alter angemessen sind, man lügt nicht über das, was passieren wird, man lässt dem Kind, wenn möglich, eine aktive Rolle, und man bezieht den Inhaber der elterlichen Autorität in die Entscheidungen ein. Jedes Zeichen anhaltenden Leidens — intensive Angst, Rückzug, Regression — rechtfertigt eine Überweisung an den Arzt oder Psychologen. Hier mehr als anderswo hinterlässt Zwang Spuren : Das Vertrauen, das in diesem Alter aufgebaut oder beschädigt wird, wirkt sich auf die gesamte spätere Beziehung zur Behandlung aus.
Die großen Schritte im Umgang mit einer Weigerung von Behandlungen
Im Falle einer Weigerung gibt es kein Zauberrezept, aber es gibt einen Ansatz. Hier ist er in Schritten, nicht als starres Protokoll, sondern als eine Möglichkeit, das Denken im Moment zu ordnen.
- Die Weigerung akzeptieren, ohne sie zu bekämpfen. Man hält inne, man setzt die Handlung nicht fort. Einfach sagen : „ Einverstanden, wir machen es jetzt nicht. “ Dieses Innehalten entschärft das Machtverhältnis und zeigt, dass das „ Nein “ gehört wurde.
- Die wahrscheinliche Ursache suchen. Schmerz ? Angst ? Unverständnis ? Ungünstiger Moment ? Unerfülltes Bedürfnis ? Man beobachtet den Kontext : die Uhrzeit, was vorher passiert ist, wer anwesend ist, die Geräuschkulisse.
- Anpassen, was angepasst werden kann. Den Zeitpunkt, die Person, den Ansatz ändern, anders erklären, eine echte Wahl anbieten („ Fangen wir mit den Händen oder dem Gesicht an? “), den Lärm reduzieren, das Wasser erwärmen, langsamer machen.
- Nochmals anbieten, anders. Oft wird die gleiche Behandlung einige Minuten oder Stunden später, anders präsentiert. Das Bedürfnis ist nicht verschwunden ; es ist die Art und Weise, die sich ändert.
- Eine verwertbare Tatsache festhalten. Präzise notieren : Uhrzeit, Kontext, was abgelehnt wurde, was versucht wurde, was funktioniert hat. „ Körperpflege um 8 Uhr abgelehnt, um 10 Uhr akzeptiert nach Ankündigung und Wahl, mit den Händen zu beginnen “ ist unendlich besser als „ widerspenstig “.
- Im Team besprechen und bei Bedarf alarmieren. Eine anhaltende, neue oder mit anderen Zeichen verbundene Weigerung wird im Team besprochen und dem Gesundheitsfachmann gemeldet. Die Diagnose und Prognose obliegen dem Arzt ; die feine Beobachtung liegt bei allen.
Eine Wahl anzubieten, selbst eine winzige, gibt der Person das Gefühl, zu entscheiden. „ Jetzt oder in zehn Minuten? “, „ der blaue Handschuh oder der rosa? “, „ sitzend oder stehend? “. Das ist kein Trick : es ist eine konkrete Möglichkeit, die Kontrolle zurückzugeben, die fehlte, und oft beruhigt sich die Weigerung damit.
Was zu erwarten ist ? Dass dieser Ansatz nicht immer funktioniert, aber viel häufiger erfolgreich ist als Zwang. Dass einige Weigerungen bestehen bleiben und dann respektiert und neu bewertet werden müssen. Und dass mit der Zeit und einem kohärenten Team die „ chronischen “ Weigerungen einer Person abnehmen, wenn sie beim ersten Mal richtig entschlüsselt wurden.
Ein Punkt verdient es, hervorgehoben zu werden : Die Kohärenz des Teams ist ebenso entscheidend wie die Qualität jeder einzelnen Handlung. Wenn eine Person bei einem Fachmann eine Verschiebung erhält und mit einem anderen die gleiche Behandlung gewaltsam auferlegt bekommt, lernt sie, dass die Weigerung bei bestimmten nichts nützt — und das Vertrauen bröckelt. Umgekehrt schafft ein geteilter, übermittelter und von allen, einschließlich der Vertretungen, eingehaltenes Vorgehen einen lesbaren Rahmen, in dem sich die Person sicher fühlt. Oft ist es dieser stabile Rahmen, mehr als ein punktueller Trick, der die Weigerungen dauerhaft verringert.
Was wirklich hilft vs was nichts nützt
Wenn man es gut machen will, verwendet man manchmal Strategien, die die Ablehnung verschärfen. Zu unterscheiden, was hilft und was nichts nützt — oder sogar schadet — spart wertvolle Zeit und vermeidet viele Spannungen.
| Was hilft | Was nichts nützt oder verschärft |
|---|---|
| Jeden Schritt ankündigen, bevor man ihn macht | Schnell und überraschend handeln, um „ es zu erledigen ” |
| Echte Wahlmöglichkeiten anbieten, auch kleine | Eine falsche Frage stellen, wenn die Antwort vorgegeben ist |
| Akzeptieren, zu verschieben und anders zurückzukommen | Drängen, die Bitte immer lauter wiederholen |
| Zuerst nach dem Schmerz oder der Ursache suchen | Argumentieren, erklären, dass „ es zu ihrem Besten ist ” |
| Auf Augenhöhe gehen, langsamer werden, die Stimme mildern | Stehen bleiben, Druck ausüben, die Stimme erheben |
| Die Verantwortung an einen Kollegen übergeben | Auf seiner Position aus Prinzip beharren |
| Tatsachen in der Übertragung beschreiben | Die Person etikettieren („ Gegner ”, „ schwierig ”) |
Drei Szenen, drei Vorgehensweisen
Nichts spricht besser als konkrete Situationen. Hier sind drei häufige Ablehnungen und wie eine einfache Änderung der Herangehensweise den Ausgang verändert.
Die abgelehnte Körperpflege am Morgen. Version, die scheitert : man tritt ein, kündigt an „ es ist Zeit für die Dusche ”, man beginnt, die Person zu entkleiden. Die Person versteift sich, schiebt zurück, schreit. Version, die hilft : man klopft, grüßt, spricht eine Minute über etwas anderes, dann „ ich habe warmes Wasser vorbereitet, wir fangen an, wann Sie möchten — mit den Händen oder dem Gesicht ? ”. Die Pflege wird zu einem Vorschlag, nicht zu einem Befehl.
Das ausgespuckte Medikament. Version, die scheitert : man besteht darauf, wiederholt „ man muss es nehmen ”, der Ton wird lauter. Version, die hilft : man hält an, sucht — Geschmack, Schluckbeschwerden, Misstrauen, Nebenwirkungen ? Man informiert den Gesundheitsfachmann, der die Form oder den Zeitpunkt neu bewerten kann. Man versteckt niemals eine Behandlung ohne das Wissen der Person : das ist eine Verletzung ihrer Würde und ihres Rechts auf Information.
Die abgelehnte Mahlzeit. Version, die scheitert : man bringt den Löffel immer wieder näher. Version, die hilft : man beobachtet. Schmerzen im Mund ? Müdigkeit ? Unbeliebtes Essen ? Zu laute Umgebung ? Man passt die Umgebung an, bietet später an, meldet jede Schluckbeschwerde oder jede neue Nahrungsverweigerung, die eine Bewertung durch einen Fachmann erfordert.
Die Worte, die beruhigen, die Worte, die schließen
Die Formulierung zählt ebenso wie die Absicht. Einige konkrete Beispiele, die an jede Person angepasst werden können :
„ Ich sehe, dass es jetzt nicht der richtige Moment ist, wir machen später weiter. ” — „ Was möchten Sie zuerst machen ? ” — „ Ich werde Ihnen den rechten Arm waschen, sagen Sie mir, wenn es Sie stört. ” — „ Wir gehen langsam vor, in Ihrem Tempo. ” Sätze, die ankündigen, die Wahl lassen, die die Hand reichen.
„ Sie müssen sich trotzdem gut waschen. ” — „ Seien Sie vernünftig. ” — „ Sie können nicht so bleiben. ” — „ Kommen Sie, das geht schnell. ” — Über die Person in der dritten Person vor ihr sprechen. Diese Sätze moralisieren, drängen oder infantilisiert, und verwandeln eine Meinungsverschiedenheit in einen Konflikt.
Einfache Werkzeuge zur Unterstützung der Beziehung
Für ältere Menschen, deren Kommunikation fragil ist, erleichtern einige konkrete Hilfsmittel den Ausdruck und reduzieren Missverständnisse, die zu Ablehnung führen. Das Emotionen-Thermometer hilft, einen inneren Zustand zu erkennen, bevor er sich in einer Blockade äußert. Das Wahlrad konkretisiert die oben erwähnte Idee einer echten Wahl. Die Gesprächskarten und die Stimmenskala unterstützen eine lesbarere und beruhigendere Kommunikation. Diese Hilfsmittel sind kostenlos, wie das gesamte Werkzeugkatalog.
Im Bereich der kognitiven Stimulation ist es wichtig, Orientierung, geteilte Freude und positive Interaktionen außerhalb der reinen Pflegezeiten aufrechtzuerhalten, um die Vertrauensbeziehung zu nähren, die wiederum Ablehnungen reduziert. Die Anwendung EDITH, die für Senioren konzipiert wurde, bietet angepasste Aktivitäten ; die Anwendung JOE richtet sich eher an Erwachsene. Schließlich können kognitive Tests helfen, die erhaltenen Fähigkeiten besser zu erfassen, auf die man sich stützen kann — die klinische Bewertung bleibt jedoch im Bereich der Gesundheitsfachkräfte.
Zwang auszuüben, um „die Pflege zu leisten“, regelt den Moment und schädigt dauerhaft die Beziehung : die nächste Ablehnung wird stärker sein, die Angst größer. Außer in einer durch das Gesetz geregelten und kollegial bestätigten Notfallsituation ist Zwang weder ein Werkzeug noch eine Lösung. Im Falle einer unmittelbaren Gefahr wenden Sie das Verfahren der Einrichtung an und kontaktieren die Notdienste Ihres Landes.
Was Ihnen, dem Team und der Medizin obliegt
Im Falle einer Ablehnung hat jeder eine Rolle, und diese Rollen zu klären, vermeidet sowohl übermäßigen Eifer als auch Verzicht. Niemand sollte allein mit einer komplexen Situation umgehen.
| Ihre Rolle im Alltag | Was dem Team obliegt | Was strikt medizinisch ist |
|---|---|---|
| Beobachten und beschreiben von datierten und situativen Fakten | Beobachtungen in Besprechungen abgleichen | Eine Diagnose stellen |
| Seine Kommunikation, seinen Zeitpunkt, sein Tempo anpassen | Eine kohärente und gemeinsame Vorgehensweise entwickeln | Schmerzen oder eine somatische Ursache bewerten und behandeln |
| Wahlen vorschlagen, eine punktuelle Ablehnung respektieren | Die Kontinuität zwischen Teams und Vertretungen sicherstellen | Über eine Behandlung oder deren Abbruch entscheiden |
| Jede neue oder anhaltende Ablehnung melden | Die Vertrauensperson und Angehörige einbeziehen | Über die Fähigkeit zur Zustimmung entscheiden |
| Die geltenden Anweisungen und Protokolle anwenden | Die Situation regelmäßig neu bewerten | Jede außergewöhnliche restriktive Maßnahme überwachen |
Die Trennlinie ist einfach zu merken : Sie beobachten, passen an, schlagen vor und melden ; das Team koordiniert und entscheidet kollektiv ; der Arzt diagnostiziert, verschreibt und äußert sich zu dem, was medizinische Pflege betrifft. Eine Ablehnung wird niemals in der Einsamkeit eines Flurs behandelt : sie wird gemeinsam durchdacht, weitergegeben und neu bewertet.
Was zu beachten ist
Den Widerspruch gegen Pflege zu verstehen, bedeutet, die Perspektive zu ändern : Aufhören, ihn als Hindernis zu sehen, das überwunden werden muss, und ihn stattdessen als Botschaft zu lesen, die entschlüsselt werden muss. Hinter fast jedem „Nein“ verbergen sich Schmerzen, Ängste, Missverständnisse, Scham oder das Bedürfnis, die Kontrolle über das eigene Leben zu behalten. Der Respekt vor der Zustimmung ist kein Hindernis für die Pflege : er ist das Fundament einer Vertrauensbeziehung, die es allein ermöglicht, langfristig zu begleiten. Die hilfreichen Gesten sind oft einfach — ankündigen, eine Wahl vorschlagen, verlangsamen, verschieben, einen Fakt übermitteln —, aber sie erfordern eine solide Haltung und ein kohärentes Team. Genau das wird erlernt : eine Vorgehensweise, die sowohl die Würde der Person schützt als auch den Sinn des Berufs. Nichts davon ist improvisiert ; alles wird erarbeitet, geteilt und perfektioniert.
Um weiterzukommen
Alltags-SituationenWeigerung von Pflege : 10 schwierige Situationen und wie man darauf reagiert
WerkzeugkastenWeigerung von Pflege : Aktivitäten, Materialien und konkrete Anpassungen, die umgesetzt werden können
Berufliche HaltungWeigerung von Pflege : Haltung, Teamarbeit und Kompetenzentwicklung
Diese vier Vertiefungen ergänzen diesen Leitfaden : die erste beschreibt die pädagogischen Inhalte der Ausbildung, die zweite analysiert konkrete Alltagsszenen, die dritte vereint Materialien und Anpassungen, und die vierte arbeitet an der Haltung und dem Kollektiv. Gemeinsam bilden sie einen kohärenten Weg rund um die Weigerung von Pflege.
Häufig gestellte Fragen
Hat eine Person wirklich das Recht, eine Pflege abzulehnen ?
Ja. In Frankreich ist die freie und informierte Zustimmung ein grundlegendes Prinzip : Das Gesetz vom 4. März 2002 sieht vor, dass kein Eingriff ohne die Zustimmung der Person durchgeführt werden kann, die diese jederzeit widerrufen kann (Artikel L.1111-4 des öffentlichen Gesundheitsgesetzes). Eine volljährige und entscheidungsfähige Person kann daher eine Pflege ablehnen, auch wenn diese Entscheidung unvernünftig erscheint. Die Rolle des Teams besteht darin, über die Konsequenzen zu informieren, zu versuchen zu verstehen und Alternativen anzubieten, ohne zu drängen. Dieses Recht zu respektieren bedeutet niemals, die Person im Stich zu lassen : Komfort, Präsenz und Schmerzlinderung bleiben geschuldet.
Wie unterscheidet man eine echte Ablehnung von einer Unfähigkeit zu handeln ?
Das sichtbare Ergebnis ist manchmal identisch — die Person „ macht nicht “ — aber der Ursprung ist unterschiedlich. Eine Ablehnung geht oft mit einer klaren Absicht einher, nein zu sagen : sich abwenden, zurückweisen, eine Meinungsverschiedenheit äußern. Eine Unfähigkeit hingegen beruht auf einer Störung der Initiierung, auf einer nicht verstandenen Anweisung, auf einer Aphasie oder auf einer langsamen Verarbeitung : Die Person möchte, kann aber die Handlung nicht auslösen. Drängen bringt dann nichts. Der richtige Reflex besteht darin, zunächst die Unfähigkeit, den Schmerz und das Missverständnis auszuschließen, bevor man zum Ablehnen kommt, und dann genau zu beschreiben, was man für das Team beobachtet.
Sollte man manchmal die Ablehnung „ zu ihrem Wohl “ ignorieren ?
Das „ zu ihrem Wohl “ setzt die Zustimmung nicht aus. Bei den Komfortpflegen des Alltags schädigt es die Beziehung, erhöht die zukünftigen Ablehnungen und kann als Misshandlung angesehen werden. Es gibt lebensbedrohliche Notfallsituationen und präzise gesetzliche Rahmenbedingungen, in denen das Handeln geregelt ist, aber das sind Ausnahmen, niemals die Regel des Alltags, und sie werden kollektiv entschieden, nicht allein in einem Flur. Der richtige Ansatz bleibt, innezuhalten, die Ursache zu suchen, den Zeitpunkt und die Art und Weise anzupassen, anders erneut anzubieten und zu signalisieren. Zwang ist weder eine Technik noch eine Lösung.
Was tun, wenn eine Person immer zu demselben Zeitpunkt ablehnt ?
Eine Ablehnung, die immer zu demselben Zeitpunkt auftritt, ist eine wertvolle Information : Sie weist fast immer auf eine reproduzierbare Ursache hin. Eine systematisch am Morgen abgelehnte Körperpflege kann an Müdigkeit, an morgendlichen Schmerzen, an einem zu abrupten Aufwachen oder an einem ungünstigen Zeitpunkt liegen. Der Ansatz besteht darin, den Kontext genau zu beschreiben — Uhrzeit, was vorher geschah, Umgebung — und dann eine Anpassung zu testen : die Uhrzeit verschieben, den Ansatz ändern, mehr ankündigen, eine Wahl anbieten. Man übermittelt, was versucht wurde und was funktioniert hat, und diskutiert dies im Team, um ein gemeinsames und stabiles Vorgehen im Laufe der Zeit zu entwickeln.
Wie erklärt man eine persistente Ablehnung der Familie ?
Indem man im eigenen Rahmen bleibt und Fakten beschreibt, anstatt Interpretationen. Man erklärt, was man beobachtet und was das Team umsetzt : „ er lehnt die Dusche am Morgen ab, wir haben sie auf den späten Vormittag verschoben und es läuft besser “. Man erinnert daran, dass das Respektieren einer Ablehnung nicht bedeutet, auf Begleitung zu verzichten, und dass Komfort und Sicherheit gewährleistet bleiben. Man vermeidet es, sich über die Diagnose oder Prognose zu äußern, die in den Bereich des Arztes fallen. Die Einbeziehung der Vertrauensperson und der Angehörigen in die Überlegungen hilft oft, die früheren Vorlieben der Person besser zu verstehen und die Sorgen zu beruhigen.
Dieser Leitfaden dient der allgemeinen beruflichen Information. Er ersetzt weder eine klinische Bewertung, noch die Protokolle Ihrer Einrichtung, noch individuelle Verschreibungen. Bei konkreten Situationen der Verweigerung von Behandlungen, insbesondere wenn es um Sicherheit, Schmerzen oder die Fähigkeit zur Einwilligung geht, wenden Sie sich an Ihre Betreuung, das interdisziplinäre Team und den Gesundheitsfachmann.
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