Risques psychosociaux (RPS) : posture professionnelle, travail en équipe et montée en compétences

Le refus de soins est l'une des situations les plus mal comprises du travail médico-social. On l'enregistre comme un blocage, un caprice, une opposition, alors qu'il s'agit presque toujours d'un message : quelque chose, dans la situation, ne convient pas à la personne. Ce guide ne propose pas de recettes miracles. Il détaille ce qui se joue réellement derrière un refus, comment le lire, comment le distinguer de ce qui lui ressemble, et ce que disent le droit et les recommandations. L'objectif : transformer un mur apparent en information exploitable.

De quoi parle-t-on exactement

Le terme « refus de soins » recouvre en réalité des situations très différentes, et c'est la première source de malentendus. Refuser une douche n'a pas le même sens que refuser un traitement vital ; dire « non » à un moment précis n'équivaut pas à s'opposer durablement à toute prise en charge ; et le refus d'une personne pleinement lucide ne se lit pas comme celui d'une personne désorientée. Avant d'agir, il faut savoir de quoi on parle.

Un refus, plusieurs réalités

On peut distinguer, sans prétendre à l'exhaustivité, plusieurs formes de refus qui n'appellent pas la même réponse. Le refus ponctuel concerne un soin précis, à un moment donné : la personne accepte souvent le même geste plus tard ou autrement. Le refus persistant s'installe dans la durée et interroge le sens du soin proposé. Le refus verbal s'exprime par la parole : « je ne veux pas », « laissez-moi ». Le refus non verbal passe par le corps : se détourner, serrer les lèvres, repousser la main, se recroqueviller, partir. Chez une personne qui ne peut plus s'exprimer par les mots, ce refus corporel est parfois le seul langage disponible — et il mérite exactement le même respect.

Ce que le mot « refus » masque

Toute la différence tient là : le mot « refus » ferme la réflexion, alors qu'un refus bien décrit l'ouvre. Une transmission utile ne dit pas ce qu'est la personne ; elle dit ce qui s'est passé, quand, dans quelles conditions, et ce qui a marché ou non. C'est la matière première de tout ce qui suit.

Deux sens à ne pas confondre

Une précision de vocabulaire évite bien des confusions. L'expression « refus de soins » désigne, dans le langage courant du médico-social, le refus exprimé par la personne accompagnée — c'est l'objet de ce guide. Mais la même expression a un second sens, juridique : le refus d'un professionnel ou d'un établissement de prendre en charge un patient, qui est, lui, encadré et sanctionné lorsqu'il est discriminatoire. Les deux réalités n'ont rien à voir. Quand ce guide parle de refus de soins, il parle toujours du premier sens : une personne qui, par un mot ou par un geste, dit « non » à ce qu'on lui propose.

Un phénomène présent dans tous les secteurs

Le refus n'est pas l'apanage d'un public ou d'un lieu. On le rencontre en établissement pour personnes âgées, où il touche souvent la toilette, les repas ou les traitements ; à l'hôpital, où il concerne parfois des examens ou des soins techniques ; dans le champ du handicap, où il peut cristalliser un besoin de prévisibilité ; à domicile, où l'intimité du logement rend l'intrusion plus sensible encore ; et jusqu'à l'école ou en pédiatrie, où un enfant peut refuser un soin par peur ou par incompréhension. Les causes profondes se ressemblent d'un secteur à l'autre ; ce sont les formes et les enjeux qui varient.

Ce qui se joue vraiment : les mécanismes

Pour comprendre un refus, une image aide : celle du soin vécu de l'intérieur. Le professionnel voit une aide, une attention, un geste nécessaire. La personne, elle, peut vivre une intrusion dans son intimité, une perte de contrôle sur son corps, une contrainte imposée à un moment qu'elle n'a pas choisi. Entre ces deux points de vue, le même geste n'a pas le même sens. Le refus naît souvent de cet écart.

Le besoin de contrôle

Imaginez qu'une personne entre chez vous sans frapper, ouvre vos placards et décide de l'ordre de vos affaires, avec les meilleures intentions du monde. Même bien intentionné, ce geste provoque un réflexe de protection. Pour une personne dépendante, dont une grande partie de la vie quotidienne est décidée par d'autres — l'heure du lever, le menu, le moment de la toilette —, dire « non » est parfois le dernier espace de décision qui reste. Le refus devient alors moins un rejet du soin qu'une affirmation : « j'existe encore, j'ai encore mon mot à dire. »

La peur et l'anticipation de la douleur

Un soin qui a fait mal une fois peut être refusé longtemps après. Le corps se souvient. Une mobilisation douloureuse, un pansement arraché trop vite, une aiguille mal vécue : la mémoire de l'inconfort se réactive à la simple approche du soignant ou du matériel. Le refus, ici, n'est pas dirigé contre la personne qui soigne ; il est dirigé contre une douleur anticipée. C'est pourquoi la douleur non repérée est l'une des causes les plus fréquentes, et les plus silencieuses, du refus.

L'incompréhension et la perte de repères

Quand une personne ne comprend pas ce qu'on va lui faire — parce que ce n'est pas expliqué, parce qu'un trouble cognitif altère la compréhension, parce que le geste arrive trop vite —, le refus est une réaction logique de protection. On ne se laisse pas faire par ce qu'on ne comprend pas. Chez une personne désorientée, un geste non annoncé peut être perçu comme une agression : la main qui approche du visage, l'eau sur la peau, le vêtement qu'on retire deviennent menaçants faute de contexte.

Le poids de la pudeur et de l'histoire de vie

La toilette intime est le soin le plus souvent refusé, et ce n'est pas un hasard. Se laisser dévêtir et laver par une autre personne heurte de plein fouet la pudeur construite pendant toute une vie. Une personne qui a toujours été autonome, discrète, soucieuse de son intimité, ne devient pas soudain indifférente à ce qu'on découvre son corps. Le refus est alors une manière de protéger une dignité, pas un caprice. De même, l'histoire de vie pèse : un vécu traumatique ancien, une pratique culturelle ou religieuse, une expérience douloureuse du soin peuvent réactiver un refus que rien, dans l'instant présent, n'explique. Connaître un peu de l'histoire de la personne — souvent grâce aux proches — éclaire des refus autrement incompréhensibles.

Quand le refus est le seul langage possible

Chez une personne qui a perdu la parole ou dont les repères sont profondément altérés, le refus corporel devient le principal canal d'expression. Serrer les dents à l'approche de la cuillère peut vouloir dire « j'ai mal en avalant », « je n'ai pas faim », « je suis fatigué » ou « je ne comprends pas ce que tu fais ». Le geste est le même ; les messages sont multiples. C'est pourquoi il ne faut jamais lire un refus non verbal comme une réponse unique et définitive, mais comme une porte d'entrée vers une question : qu'est-ce qui, dans cette situation précise, ne convient pas ?

Retenir cela change la posture : on cesse de se demander « comment le faire céder ? » pour se demander « qu'est-ce qu'il me dit ? ». La première question mène au bras de fer ; la seconde mène à la solution. C'est exactement ce déplacement du regard que la formation détaille situation par situation.

Reconnaître un refus, et ce qui n'en est pas

Tout ce qui ressemble à un refus n'en est pas un. Confondre les tableaux conduit à des réponses inadaptées, parfois contre-productives. Voici les principales confusions à éviter.

Refus ou incapacité ?

Une personne qui « ne fait pas » ce qu'on lui demande ne refuse pas toujours : parfois, elle ne peut pas. Un trouble de l'initiation empêche de déclencher une action pourtant voulue. Une consigne trop rapide ou trop complexe n'est pas traitée à temps. Une aphasie de compréhension fait qu'on n'a tout simplement pas saisi ce qui était demandé. Le résultat visible est le même — rien ne se passe — mais l'origine n'a rien à voir avec un refus, et forcer ou insister ne sert à rien.

Refus ou expression d'une douleur ?

Chez une personne qui ne peut plus dire qu'elle a mal, le refus d'un mouvement ou d'un soin peut être le seul signal de douleur. Repousser la main au moment d'un transfert, crier quand on soulève un bras, se raidir à l'approche : ce sont des comportements à interpréter d'abord comme une possible douleur, et à signaler comme tels, plutôt qu'à noter comme de l'opposition.

Refus ou effet d'un trouble cognitif ?

La règle pratique : avant de conclure au refus, on écarte l'incapacité, la douleur et l'incompréhension. Ces trois vérifications suffisent à réorienter une grande partie des situations transmises comme des oppositions.

Refus ou moment mal choisi ?

Un même soin ne produit pas le même résultat selon l'heure, l'état de fatigue ou ce qui vient de se passer. Une personne épuisée par une matinée d'examens, ou sollicitée juste après une visite éprouvante, peut refuser un soin qu'elle accepterait volontiers deux heures plus tard. Ce n'est pas un refus du soin en lui-même, mais un refus de ce soin, maintenant. Le repérer évite de transformer une simple question de timing en « problème de comportement ». Souvent, la meilleure réponse tient en une phrase : « on reprendra tout à l'heure », suivie d'un retour effectif, au bon moment.

Les idées reçues, démontées une par une

Le refus de soins traîne avec lui une série de croyances tenaces qui orientent, souvent à tort, la manière d'y répondre. Les nommer, c'est déjà s'en libérer.

Derrière ces idées reçues, une même erreur : prendre le refus pour un problème de la personne, alors qu'il est presque toujours un problème de rencontre entre un besoin, un geste et un contexte. Déplacer la faute vers la relation, et non vers l'individu, ouvre immédiatement des marges d'action.

Ce que disent le droit et les recommandations

Le refus de soins n'est pas seulement une question de pratique : c'est aussi une question de droit. En France, le consentement libre et éclairé est un principe fondamental. Le connaître aide à sortir du faux dilemme « forcer ou abandonner ».

Le consentement est la règle

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, dite loi Kouchner, a posé clairement le principe : aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne, et ce consentement peut être retiré à tout moment (article L.1111-4 du Code de la santé publique). Autrement dit, une personne majeure et en capacité de décider a le droit de refuser un soin, même quand ce refus paraît déraisonnable au professionnel. Le rôle de l'équipe est alors d'informer sur les conséquences, de chercher à comprendre, de proposer des alternatives — pas de contraindre.

Quand la personne ne peut plus consentir

Lorsque la personne n'est plus en mesure d'exprimer sa volonté, le droit prévoit des relais : la personne de confiance, les directives anticipées, la consultation des proches, la procédure collégiale pour les décisions lourdes. Ces dispositifs, renforcés par la loi Claeys-Leonetti du 2 février 2016, visent à faire respecter, autant que possible, ce qu'aurait souhaité la personne. Ils rappellent une chose : même quand la décision échappe à la personne elle-même, elle ne revient pas à un professionnel isolé.

Ce que recommandent les repères de bonnes pratiques

Les recommandations françaises de bonnes pratiques — portées par la Haute Autorité de santé, qui a repris les missions de l'ancienne agence dédiée aux établissements sociaux et médico-sociaux — convergent sur plusieurs points concernant les troubles du comportement et le refus. Elles privilégient les approches non médicamenteuses en première intention, insistent sur la recherche systématique d'une cause somatique (douleur en tête), sur l'adaptation de l'environnement et de la communication, et sur la limitation stricte de toute forme de contrainte. La contention et les mesures restrictives y sont présentées comme des mesures d'exception, encadrées, réévaluées, jamais comme des outils de gestion du quotidien.

Ces repères s'accordent aussi sur un point que les équipes observent au quotidien : la qualité de la relation et de la communication est le premier levier. Un soin annoncé, expliqué, proposé au bon moment et dans le respect du rythme de la personne est bien mieux accepté qu'un soin imposé. La technique ne remplace jamais la relation ; elle s'y ajoute.

La contrainte : une exception strictement encadrée

Il arrive que le refus se heurte à un enjeu vital ou de sécurité majeure. Le droit prévoit alors des cadres : la contention et les mesures restrictives de liberté ne peuvent être décidées que sur prescription médicale, pour une durée limitée, après recherche d'alternatives, avec une surveillance et une réévaluation régulières. Elles ne sont jamais une réponse de confort ni un outil d'organisation. Le principe reste que la restriction est l'exception : on ne contient pas parce qu'une personne refuse une douche, on protège d'un danger précis, de manière proportionnée, et on cherche à revenir au plus vite à l'accompagnement ordinaire. Toute mesure de ce type relève d'une décision collégiale et médicale, jamais d'une initiative individuelle prise dans l'instant.

Le cas particulier de l'enfant

Lorsqu'un enfant refuse un soin — en pédiatrie, à l'école, chez un professionnel de santé —, le principe reste le même : le refus a un sens, le plus souvent la peur ou l'incompréhension. La posture se veut protectrice et rassurante, jamais anxiogène : on explique avec des mots adaptés à l'âge, on ne ment pas sur ce qui va se passer, on laisse un rôle actif à l'enfant quand c'est possible, et on associe le titulaire de l'autorité parentale aux décisions. Tout signe de souffrance persistante — peur intense, repli, régression — justifie d'orienter vers le médecin ou le psychologue. Ici plus qu'ailleurs, forcer laisse des traces : la confiance construite ou abîmée à cet âge pèse sur tout le rapport ultérieur au soin.

Les grandes étapes face à un refus de soins

Face à un refus, il n'existe pas de formule magique, mais il existe une démarche. La voici en étapes, non comme un protocole rigide, mais comme une manière d'ordonner le raisonnement dans l'instant.

1. Accueillir le refus sans le combattre. On s'arrête, on ne poursuit pas le geste. Dire simplement : « D'accord, on ne fait pas maintenant. » Cet arrêt désamorce le rapport de force et montre que le « non » a été entendu.
2. Chercher la cause probable. Douleur ? Peur ? Incompréhension ? Mauvais moment ? Besoin non satisfait ? On observe le contexte : l'heure, ce qui s'est passé avant, qui est présent, l'environnement sonore.
3. Ajuster ce qui peut l'être. Changer de moment, de personne, d'approche, expliquer autrement, proposer un choix réel (« on commence par les mains ou par le visage ? »), réduire le bruit, réchauffer l'eau, ralentir.
4. Proposer à nouveau, autrement. Souvent, le même soin passe quelques minutes ou quelques heures plus tard, présenté différemment. Le besoin n'a pas disparu ; c'est la manière qui change.
5. Transmettre un fait exploitable. Noter précisément : heure, contexte, ce qui a été refusé, ce qui a été essayé, ce qui a fonctionné. « Toilette refusée à 8 h, acceptée à 10 h après annonce et choix de commencer par les mains » vaut infiniment mieux qu'« opposante ».
6. Croiser en équipe et alerter si besoin. Un refus persistant, nouveau ou associé à d'autres signes se discute en équipe et se signale au professionnel de santé. Le diagnostic et le pronostic relèvent du médecin ; l'observation fine relève de tous.

À quoi s'attendre ? À ce que cette démarche ne réussisse pas à tous les coups, et à ce qu'elle réussisse bien plus souvent que le passage en force. À ce que certains refus persistent et doivent, alors, être respectés et réévalués. Et à ce que, avec le temps et une équipe cohérente, les refus « chroniques » d'une personne diminuent lorsqu'ils ont été correctement décodés une première fois.

Un point mérite d'être souligné : la cohérence de l'équipe est aussi déterminante que la qualité de chaque geste individuel. Si une personne obtient un report avec un professionnel et se voit imposer le même soin en force avec un autre, elle apprend que le refus ne sert à rien avec certains — et la confiance s'effrite. À l'inverse, une conduite à tenir partagée, transmise et tenue par tous, y compris les remplaçants, produit un cadre lisible dans lequel la personne se sent en sécurité. C'est souvent ce cadre stable, plus qu'une astuce ponctuelle, qui fait diminuer durablement les refus.

Ce qui aide vraiment vs ce qui ne sert à rien

À force de vouloir bien faire, on utilise parfois des stratégies qui aggravent le refus. Distinguer ce qui aide de ce qui ne sert à rien — voire nuit — fait gagner un temps précieux et évite bien des tensions.

Trois scènes, trois manières de faire

Rien ne parle mieux que des situations concrètes. Voici trois refus courants et la manière dont un simple changement d'approche modifie l'issue.

La toilette refusée le matin. Version qui échoue : on entre, on annonce « c'est l'heure de la douche », on commence à dévêtir. La personne se raidit, repousse, crie. Version qui aide : on frappe, on salue, on parle d'autre chose une minute, puis « j'ai préparé de l'eau bien chaude, on commence quand vous voulez — par les mains ou par le visage ? ». Le soin devient une proposition, pas une injonction.

Le médicament recraché. Version qui échoue : on insiste, on répète « il faut le prendre », le ton monte. Version qui aide : on s'arrête, on cherche — goût, difficulté à avaler, méfiance, effet indésirable ? On signale au professionnel de santé, qui peut réévaluer la forme ou le moment. On ne dissimule jamais un traitement à l'insu de la personne : c'est une atteinte à sa dignité et à son droit à l'information.

Le repas repoussé. Version qui échoue : on approche la cuillère, encore et encore. Version qui aide : on observe. Douleur en bouche ? Fatigue ? Aliment non aimé ? Salle trop bruyante ? On adapte l'environnement, on propose plus tard, on signale toute difficulté à avaler ou tout refus alimentaire nouveau, qui relèvent d'une évaluation par un professionnel.

Les mots qui apaisent, les mots qui ferment

La formulation compte autant que l'intention. Quelques exemples concrets, à adapter à chaque personne :

Des outils simples pour soutenir la relation

Pour les personnes dont la communication est fragile, quelques supports concrets facilitent l'expression et réduisent les malentendus qui mènent au refus. Le thermomètre des émotions aide à repérer un état intérieur avant qu'il ne se traduise par un blocage. La roue des choix matérialise l'idée de choix réel évoquée plus haut. Les cartes de conversation et l'échelle de la voix soutiennent une communication plus lisible et plus apaisée. Ces supports sont gratuits, comme l'ensemble du catalogue d'outils.

Du côté de la stimulation cognitive, maintenir des repères, du plaisir partagé et des interactions positives en dehors des seuls moments de soin nourrit la relation de confiance qui, elle, réduit les refus. L'application EDITH, conçue pour les seniors, propose des activités adaptées ; l'application JOE s'adresse plutôt aux adultes. Enfin, des tests cognitifs peuvent aider à mieux cerner les capacités préservées sur lesquelles s'appuyer — l'évaluation clinique restant, elle, du ressort des professionnels de santé.

Ce qui relève de vous, de l'équipe, du médical

Face à un refus, chacun a un rôle, et clarifier ces rôles évite autant l'excès de zèle que le renoncement. Personne n'a à porter seul une situation complexe.

La ligne de partage est simple à retenir : vous observez, adaptez, proposez et signalez ; l'équipe coordonne et décide collectivement ; le médecin diagnostique, prescrit et se prononce sur ce qui relève du soin médical. Un refus ne se gère jamais dans la solitude d'un couloir : il se pense, se transmet et se réévalue à plusieurs.

Ce qu'il faut retenir

Comprendre le refus de soins, c'est accepter de changer de regard : cesser d'y voir un obstacle à franchir pour y lire un message à décoder. Derrière presque chaque « non » se cachent une douleur, une peur, une incompréhension, une pudeur ou un besoin de garder la main sur sa vie. Le respect du consentement n'est pas un frein au soin : c'est le socle d'une relation de confiance qui, seule, permet d'accompagner dans la durée. Les gestes qui aident sont souvent simples — annoncer, proposer un choix, ralentir, reporter, transmettre un fait —, mais ils demandent une posture solide et une équipe cohérente. C'est précisément cela qui s'apprend : une manière de faire qui protège à la fois la dignité de la personne et le sens du métier. Rien de tout cela ne relève de l'improvisation ; tout se travaille, se partage et se perfectionne.

Pour aller plus loin

Ces quatre approfondissements prolongent ce guide : le premier détaille le contenu pédagogique de la formation, le deuxième décortique des scènes concrètes du quotidien, le troisième réunit supports et aménagements, et le quatrième travaille la posture et le collectif. Ensemble, ils forment un parcours cohérent autour du refus de soins.

Questions fréquentes