देखभाल से इनकार: समझने के लिए पूर्ण गाइड कि क्या हो रहा है
एक सुबह, एक सहायक नर्स कमरे में आती है, स्नान की तैयारी करती है, दस्ताना बढ़ाती है: « नहीं। आज नहीं। » वही इशारा, वही व्यक्ति, कल बिना एक शब्द के स्वीकार किया गया था। कहीं और, एक किशोर दंत चिकित्सक की कुर्सी के सामने दांत भींचता है। आगे, एक आदमी अपनी ड्रिप को धकेलता है और घर जाने के लिए कहता है। तीन दृश्य जो पहली नज़र में, एक-दूसरे से कुछ भी साझा नहीं करते हैं — और फिर भी, हर बार, वही शब्द ट्रांसमिशन में लौटता है: « इनकार »।
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आवाज़ की स्केलदेखभाल से इनकार चिकित्सा-समाजिक कार्य का सबसे गलत समझा जाने वाला स्थिति है। इसे एक अवरोध, एक मनमानी, एक विरोध के रूप में दर्ज किया जाता है, जबकि यह लगभग हमेशा एक संदेश होता है: स्थिति में कुछ ऐसा है जो व्यक्ति को स्वीकार्य नहीं है। यह गाइड चमत्कारी नुस्खे नहीं प्रस्तुत करता। यह विस्तार से बताता है कि एक इनकार के पीछे वास्तव में क्या हो रहा है, इसे कैसे पढ़ना है, इसे उससे कैसे अलग करना है जो इसके समान है, और कानून और सिफारिशें क्या कहती हैं। उद्देश्य: एक स्पष्ट दीवार को उपयोगी जानकारी में बदलना।
30 सेकंड में मुख्य बातें
देखभाल से इनकार न तो एक मनमानी है और न ही एक साधारण विरोध: यह एक व्यवहार है जिसका एक अर्थ, एक कार्य और एक संदर्भ है। इसे समझने के लिए पहले इसे उसके रूप में नहीं लेना चाहिए।
- देखभाल से इनकार करना एक अधिकार है वयस्क और सचेत व्यक्ति के लिए: सहमति नियम है, अपवाद नहीं।
- इनकार एक भाषा है। « नहीं » के पीछे अक्सर एक दर्द, एक डर, एक गलतफहमी, संदर्भों की कमी या नियंत्रण की आवश्यकता होती है।
- कई « इनकार » जो व्यक्तित्व के लक्षण के रूप में प्रेषित किए जाते हैं वास्तव में लक्षण होते हैं — संज्ञानात्मक विकार, अनदेखा दर्द, उपचार का प्रभाव, गलत संदर्भ।
- जो मदद करता है: कारण की तलाश करना, समय और तरीके को समायोजित करना, वास्तविक विकल्प प्रस्तुत करना, बाद में लौटना। जो मदद नहीं करता है: मजबूर करना, तर्क करना, धमकी देना, नैतिकता सिखाना।
- केंद्र का सिद्धांत: बिना बाधा के साथ सहयोग करना। बाधा क्षण को नियंत्रित करती है और संबंध को नष्ट करती है; बातचीत समय लेती है और इसे बनाए रखती है।
यह वास्तव में किस बारे में है
शब्द « सेवा का इनकार » वास्तव में बहुत भिन्न परिस्थितियों को कवर करता है, और यह गलतफहमियों का पहला स्रोत है। एक स्नान से इनकार करना जीवन रक्षक उपचार से इनकार करने के समान नहीं है ; किसी विशेष क्षण पर « नहीं » कहना सभी देखभाल के प्रति स्थायी रूप से विरोध करने के समान नहीं है ; और एक पूरी तरह से स्पष्ट व्यक्ति का इनकार एक भ्रमित व्यक्ति के इनकार के समान नहीं होता। कार्य करने से पहले, यह जानना आवश्यक है कि हम किस बारे में बात कर रहे हैं।
एक इनकार, कई वास्तविकताएँ
हम बिना पूर्णता का दावा किए, कई प्रकार के इनकार को अलग कर सकते हैं जो एक ही प्रतिक्रिया की मांग नहीं करते। क्षणिक इनकार एक विशिष्ट सेवा से संबंधित है, एक निश्चित समय पर : व्यक्ति अक्सर बाद में या अन्यथा उसी क्रिया को स्वीकार करता है। स्थायी इनकार समय के साथ स्थापित होता है और प्रस्तावित सेवा के अर्थ पर सवाल उठाता है। मौखिक इनकार शब्दों द्वारा व्यक्त किया जाता है : « मैं नहीं चाहता », « मुझे छोड़ दो ». गैर-मौखिक इनकार शरीर के माध्यम से व्यक्त होता है : मुंह मोड़ना, होंठों को कसना, हाथ को धकेलना, सिकुड़ना, जाना। एक व्यक्ति जो अब शब्दों द्वारा व्यक्त नहीं कर सकता, उसके लिए यह शारीरिक इनकार कभी-कभी एकमात्र उपलब्ध भाषा होती है — और इसे बिल्कुल उसी सम्मान की आवश्यकता होती है।
शब्द « इनकार » के पीछे क्या छिपा है
| हम ट्रांसमिशन में क्या लिखते हैं | इसके पीछे क्या खोजना चाहिए |
|---|---|
| « स्नान करने से इनकार किया » | कब ? किसके बाद ? पूर्ण इनकार या दस्ताने, ठंडे पानी, इस व्यक्ति, इस क्षण का इनकार ? |
| « विरोधी » | एक स्थायी चरित्र विशेषता, या एक विशिष्ट और पुनरुत्पादनीय स्थिति पर प्रतिक्रिया ? |
| « खाने से इनकार किया » | मुंह में दर्द, मतली, थकान, नापसंद भोजन, गलत समय, उदासी ? |
| « सेवा के दौरान आक्रामक » | क्रिया द्वारा उत्पन्न दर्द ? डर ? घुसपैठ की भावना ? बिना बताए गए क्रिया पर प्रतिक्रिया ? |
| « अपने उपचार से इनकार करता है » | क्या वह समझता है कि इसका क्या उपयोग है ? कोई दुष्प्रभाव ? एक विचारशील निर्णय जो उसे लेने का अधिकार है ? |
सारी भिन्नता यहीं है : शब्द « इनकार » विचार को बंद कर देता है, जबकि एक अच्छी तरह से वर्णित इनकार इसे खोलता है। एक उपयोगी ट्रांसमिशन यह नहीं कहती कि व्यक्ति क्या है ; यह बताती है कि क्या हुआ, कब, किन परिस्थितियों में, और क्या काम किया या नहीं। यह सब कुछ जो इसके बाद आता है, का कच्चा माल है।
एक इनकार जरूरी नहीं कि एक समस्या हो जिसे हल करना है। कभी-कभी, यह एक वैध विकल्प को व्यक्त करता है जिसे सुनना और सम्मान करना चाहिए। सवाल केवल « सेवा कैसे प्राप्त करें ? » नहीं है बल्कि « यह सेवा, इस क्षण, इस तरीके से, क्या वास्तव में वही है जिसकी व्यक्ति को आवश्यकता है ? » भी है।
दो अर्थ जो भ्रमित नहीं होने चाहिए
शब्दावली की एक स्पष्टता कई भ्रमों से बचाती है। « सेवा का इनकार » वाक्यांश, चिकित्सा-सामाजिक भाषा में, उस व्यक्ति द्वारा व्यक्त किए गए इनकार को संदर्भित करता है जिसे सहायता दी जा रही है — यह इस गाइड का विषय है। लेकिन वही वाक्यांश एक दूसरा कानूनी अर्थ भी रखता है : एक पेशेवर या एक संस्थान द्वारा एक रोगी को देखभाल करने से इनकार, जो कि भेदभावपूर्ण होने पर नियंत्रित और दंडनीय होता है। दोनों वास्तविकताएँ एक-दूसरे से संबंधित नहीं हैं। जब यह गाइड सेवा के इनकार की बात करता है, तो यह हमेशा पहले अर्थ की बात करता है : एक व्यक्ति जो, एक शब्द या एक इशारे द्वारा, यह कहता है « नहीं » जो उसे प्रस्तावित किया जा रहा है।
सभी क्षेत्रों में एक घटना
अस्वीकृति किसी एक जनसमूह या स्थान की विशेषता नहीं है। इसे वृद्ध लोगों के लिए स्थापित संस्थानों में देखा जाता है, जहां यह अक्सर स्नान, भोजन या उपचार को प्रभावित करता है; अस्पताल में, जहां यह कभी-कभी परीक्षणों या तकनीकी देखभाल से संबंधित होता है; विकलांगता के क्षेत्र में, जहां यह पूर्वानुमान की आवश्यकता को संकुचित कर सकता है; घर पर, जहां आवास की अंतरंगता घुसपैठ को और अधिक संवेदनशील बनाती है; और स्कूल या बाल चिकित्सा में, जहां एक बच्चा डर या अव्याख्या के कारण देखभाल से इनकार कर सकता है। गहरे कारण एक क्षेत्र से दूसरे क्षेत्र में समान होते हैं; यह रूप और मुद्दे हैं जो भिन्न होते हैं।
वास्तव में क्या हो रहा है: तंत्र
एक अस्वीकृति को समझने के लिए, एक छवि मदद करती है: आंतरिक रूप से अनुभव की गई देखभाल की। पेशेवर एक सहायता, एक ध्यान, एक आवश्यक इशारा देखता है। व्यक्ति, वह, अपनी अंतरंगता में एक घुसपैठ, अपने शरीर पर नियंत्रण की हानि, एक ऐसे क्षण में मजबूरी का अनुभव कर सकता है जिसे उसने नहीं चुना। इन दोनों दृष्टिकोणों के बीच, वही इशारा एक ही अर्थ नहीं रखता। अस्वीकृति अक्सर इस अंतर से उत्पन्न होती है।
नियंत्रण की आवश्यकता
कल्पना करें कि एक व्यक्ति बिना दस्तक दिए आपके घर में प्रवेश करता है, आपके अलमारियों को खोलता है और आपके सामान की व्यवस्था तय करता है, दुनिया की सबसे अच्छी नीयत के साथ। भले ही यह अच्छी नीयत से किया गया हो, यह इशारा सुरक्षा की एक प्रतिक्रिया को उत्पन्न करता है। एक निर्भर व्यक्ति के लिए, जिसकी दैनिक जीवन का एक बड़ा हिस्सा दूसरों द्वारा तय किया जाता है—उठने का समय, मेनू, स्नान का समय—, "नहीं" कहना कभी-कभी निर्णय लेने का अंतिम स्थान होता है जो बचा रहता है। अस्वीकृति तब देखभाल के प्रति एक अस्वीकृति कम, बल्कि एक पुष्टि बन जाती है: "मैं अभी भी अस्तित्व में हूं, मेरे पास अभी भी कहने के लिए कुछ है।"
दर्द का डर और पूर्वानुमान
एक देखभाल जो एक बार दर्दनाक रही हो, उसे लंबे समय बाद अस्वीकृत किया जा सकता है। शरीर याद रखता है। एक दर्दनाक गतिशीलता, एक जल्दी से हटाया गया पट्टी, एक बुरी तरह से अनुभव की गई सुई: असुविधा की स्मृति देखभाल करने वाले या सामग्री के साधारण निकटता पर पुनः सक्रिय हो जाती है। यहां, अस्वीकृति उस व्यक्ति के खिलाफ नहीं होती जो देखभाल करता है; यह एक पूर्वानुमानित दर्द के खिलाफ होती है। यही कारण है कि अनदेखी गई दर्द अस्वीकृति के सबसे सामान्य और चुप रहने वाले कारणों में से एक है।
अवबोधन और संदर्भों की हानि
जब कोई व्यक्ति नहीं समझता कि उसके साथ क्या होने वाला है—क्योंकि इसे समझाया नहीं गया, क्योंकि एक संज्ञानात्मक विकार समझ को बाधित करता है, क्योंकि इशारा बहुत जल्दी आता है—तो अस्वीकृति सुरक्षा की एक तार्किक प्रतिक्रिया होती है। हम उस पर नहीं होने देते जो हम नहीं समझते। एक भ्रमित व्यक्ति के लिए, एक बिना पूर्व सूचना वाला इशारा आक्रमण के रूप में देखा जा सकता है: चेहरे के निकट आती हुई हाथ, त्वचा पर पानी, हटाए गए कपड़े संदर्भ की कमी के कारण धमकी भरे बन जाते हैं।
सुरक्षित रहना
अस्वीकृति उस चीज़ को दूर रखती है जो घुसपैठ या खतरनाक के रूप में अनुभव की जाती है। यह एक सुरक्षा कार्य है, हमला नहीं।
संवाद करना
जब शब्दों की कमी होती है, तो शरीर बोलता है। एक अस्वीकृति दर्द, असुविधा या एक भावना को संकेत दे सकती है जो अन्य किसी रास्ते को नहीं पाती।
हाथ में रखना
जब बाकी सब कुछ दूसरों द्वारा तय किया जाता है, तो अपनी जिंदगी पर थोड़ा सा नियंत्रण वापस लेना। "नहीं" कहना कभी-कभी अस्तित्व में रहना होता है।
एक आवश्यकता व्यक्त करना
भूख, थकान, अकेले रहने की इच्छा, गलत समय: अस्वीकृति अक्सर एक असंतोषित आवश्यकता को इंगित करती है जिसे डिकोड करना आवश्यक है।
नैतिकता और जीवन की कहानी का वजन
निजी सफाई सबसे अधिक बार अस्वीकार किया जाने वाला देखभाल है, और यह कोई संयोग नहीं है। किसी अन्य व्यक्ति द्वारा निर्वस्त्र और धोने की अनुमति देना जीवन भर में निर्मित नैतिकता को सीधे प्रभावित करता है। एक व्यक्ति जो हमेशा स्वतंत्र, विवेकी और अपनी निजता का ध्यान रखने वाला रहा है, अचानक अपने शरीर को उजागर करने के प्रति उदासीन नहीं हो जाता। अस्वीकार एक गरिमा की रक्षा करने का एक तरीका है, यह कोई मनमानी नहीं है। इसी तरह, जीवन की कहानी का भी वजन होता है: एक पुराना आघात, एक सांस्कृतिक या धार्मिक प्रथा, देखभाल का एक दर्दनाक अनुभव एक ऐसे अस्वीकार को पुनः सक्रिय कर सकते हैं जिसे वर्तमान क्षण में कुछ भी समझा नहीं सकता। व्यक्ति की कहानी के बारे में थोड़ी जानकारी - अक्सर निकटतम लोगों के माध्यम से - अन्यथा असंगत अस्वीकारों को स्पष्ट करती है।
जब अस्वीकार एकमात्र संभव भाषा है
एक व्यक्ति जो बोलने में असमर्थ है या जिसके संदर्भ गहराई से परिवर्तित हो गए हैं, उसके लिए शारीरिक अस्वीकार मुख्य अभिव्यक्ति का चैनल बन जाता है। चम्मच के निकट आने पर दांतों को किटकिटाना का अर्थ हो सकता है "मुझे निगलने में दर्द हो रहा है", "मुझे भूख नहीं है", "मैं थका हुआ हूँ" या "मैं नहीं समझता कि तुम क्या कर रहे हो"। इशारा वही है; संदेश कई हैं। यही कारण है कि कभी भी एक गैर-शाब्दिक अस्वीकार को एक अद्वितीय और अंतिम उत्तर के रूप में नहीं पढ़ना चाहिए, बल्कि इसे एक प्रश्न के लिए एक प्रवेश द्वार के रूप में देखना चाहिए: इस विशेष स्थिति में क्या सही नहीं है?
इस बात को याद रखना दृष्टिकोण को बदल देता है: हम यह पूछना बंद कर देते हैं "इसे कैसे झुकाएं?" और पूछते हैं "यह मुझसे क्या कह रहा है?" पहला प्रश्न ताकत की लड़ाई की ओर ले जाता है; दूसरा समाधान की ओर। यह दृष्टिकोण का ठीक यही बदलाव है जिसे प्रशिक्षण स्थिति दर स्थिति विस्तार से बताता है।
एक अस्वीकार को पहचानना, और जो अस्वीकार नहीं है
जो कुछ भी अस्वीकार की तरह दिखता है, वह हमेशा अस्वीकार नहीं होता। चित्रों को भ्रमित करना असंगत और कभी-कभी प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की ओर ले जाता है। यहाँ मुख्य भ्रम हैं जिन्हें टालना चाहिए।
अस्वीकृति या अक्षमता?
एक व्यक्ति जो "नहीं करता" है जो उससे अपेक्षित है, वह हमेशा अस्वीकार नहीं करता: कभी-कभी, वह कर नहीं सकता। एक आरंभ करने में कठिनाई एक इच्छित क्रिया को शुरू करने से रोकती है। एक बहुत तेज़ या बहुत जटिल निर्देश समय पर नहीं समझा जाता। समझने में अक्षमता का अर्थ है कि उसने जो मांगा गया था, उसे समझा ही नहीं। दृश्य परिणाम वही है - कुछ नहीं होता - लेकिन इसका कारण अस्वीकार से संबंधित नहीं है, और मजबूर करना या जोर देना बेकार है।
अस्वीकृति या दर्द की अभिव्यक्ति?
एक व्यक्ति जो यह नहीं कह सकता कि उसे दर्द हो रहा है, उसके लिए किसी आंदोलन या देखभाल का अस्वीकार दर्द का एकमात्र संकेत हो सकता है। स्थानांतरण के समय हाथ को धकेलना, जब एक हाथ उठाया जाता है तो चिल्लाना, निकटता पर कठोर होना: ये व्यवहार पहले संभावित दर्द के रूप में व्याख्या करने के लिए हैं, और ऐसे ही संकेतित किए जाने चाहिए, न कि विरोध के रूप में नोट किए जाने चाहिए।
अस्वीकृति या संज्ञानात्मक विकार का प्रभाव?
| आप क्या देख रहे हैं | संकेत "अस्वीकृति" | विचार करने के लिए अन्य संकेत |
|---|---|---|
| व्यक्ति भोजन को धकेलता है | उसे भूख नहीं है या उसे व्यंजन पसंद नहीं है | मुंह में दर्द, मतली, निगलने में कठिनाई, थकान |
| वह अनुरोध का उत्तर नहीं देती | वह सहयोग नहीं करना चाहती | वह समझ नहीं पाई, या सुन नहीं पाई, या शुरू नहीं कर सकती |
| वह स्नान के दौरान बेचैन होती है | वह देखभाल का विरोध करती है | अनघोषित इशारा जिसे एक अतिक्रमण के रूप में अनुभव किया जाता है, बहुत ठंडा पानी, डर |
| वह कमरे से निकलना चाहती है | वह देखभाल से भाग रही है | हिलने की आवश्यकता, भ्रम, परिचित संदर्भ की खोज |
| वह "नहीं" कहती है फिर बाद में स्वीकार करती है | उसका विचार बदल गया | पहला क्षण गलत समय पर था; आवश्यकता नहीं बदली है |
व्यवहारिक नियम : अस्वीकृति पर पहुँचने से पहले, हम अक्षमता, दर्द और असमझ को दूर करते हैं। ये तीन जाँचें उन स्थितियों का एक बड़ा हिस्सा फिर से दिशा में ले जाने के लिए पर्याप्त हैं जिन्हें विरोध के रूप में प्रस्तुत किया गया है।
एक व्यक्ति में जो सामान्यतः सहयोगी होता है, उसमें नया अस्वीकृति एक कारण की खोज करने के लिए प्रेरित करता है : दर्द, संक्रमण, कब्ज, दवा का दुष्प्रभाव, तीव्र एपिसोड। इसे बिना देर किए सूचित किया जाता है। चिकित्सा आपातकाल के संकेतों के सामने — अस्वस्थता, अचानक भ्रम, सांस लेने में कठिनाई, तीव्र दर्द —, हम तुरंत संस्थान की आपातकालीन प्रक्रिया लागू करते हैं और अपने देश की आपातकालीन सेवाओं से संपर्क करते हैं।
प्रचलित धारणाएँ, एक-एक करके खंडित की गईं
स्वास्थ्य सेवाओं का अस्वीकृति अपने साथ कई दृढ़ विश्वासों को लाता है जो अक्सर गलत तरीके से प्रतिक्रिया के तरीके को प्रभावित करते हैं। उन्हें नामित करना, पहले से ही इससे मुक्त होना है।
नहीं। एक उपचार को अस्वीकार करना पहले एक अधिकार का अभ्यास है और, बहुत बार, एक आवश्यकता की अभिव्यक्ति है। अस्वीकृति को एक गलती के रूप में मानना एक शक्ति का संबंध स्थापित करता है जो स्थिति को और बिगाड़ता है। अस्वीकृति एक सूचना है, अपराध नहीं।
एक अस्थायी अस्वीकृति का सम्मान करना « मान लेना » नहीं है : यह मान्यता है कि समय या तरीका सही नहीं था। बाद में, अन्य तरीके से लौटना अक्सर उपचार की ओर ले जाता है, बलात्कारी तरीके से नहीं। लचीलापन कमजोरी नहीं है, यह एक रणनीति है।
एक अस्वीकृति को एक चरित्र के गुण के रूप में मानना किसी भी कारण की खोज के दरवाजे को बंद कर देता है। जबकि अधिकांश अस्वीकृतियों का एक पहचानने योग्य मूल होता है : दर्द, डर, असमझ, संदर्भ। « जानबूझकर » कुछ भी स्पष्ट नहीं करता और किसी की मदद नहीं करता।
« उसके भले के लिए » न तो सहमति को निलंबित करता है और न ही गरिमा को। एक आरामदायक उपचार के लिए बलात्कारी तरीके से जाना संबंध को खराब करता है, भविष्य के अस्वीकृतियों को बढ़ाता है और यह दुर्व्यवहार की श्रेणी में आ सकता है। कुछ आपातकालीन स्थितियाँ हैं जहाँ कानून कार्रवाई को नियंत्रित करता है ; ये अपवाद हैं, रोजमर्रा के नियम नहीं।
एक संज्ञानात्मक विकार अनुभव करने, पसंद करने, असुविधा व्यक्त करने की क्षमता को मिटाता नहीं है। यहां तक कि जब चिकित्सा निर्णय किसी तीसरे पक्ष द्वारा लिया जाता है, करने का तरीका, गति और रोजमर्रा के छोटे विकल्प व्यक्ति के होने चाहिए, जितना संभव हो।
इन प्रचलित धारणाओं के पीछे एक ही गलती है : अस्वीकृति को व्यक्ति की समस्या मानना, जबकि यह लगभग हमेशा एक आवश्यकता, एक क्रिया और एक संदर्भ के बीच की मुलाकात की समस्या होती है। गलती को संबंध की ओर स्थानांतरित करना, और व्यक्ति की ओर नहीं, तुरंत कार्रवाई के लिए स्थान खोलता है।
सिद्धांत से दैनिक क्रियाओं की ओर बढ़ना
16 पाठ, 100 % ऑनलाइन, इन संदर्भों को व्यवहार में बदलने के लिए : अस्वीकृति को समझना, बिना बलात्कारी के बातचीत करना, और व्यक्ति के चुनाव का सम्मान करना — एक सौम्य और नैतिक दृष्टिकोण।
प्रशिक्षण की खोज करेंकानून और सिफारिशें क्या कहती हैं
स्वास्थ्य सेवाओं का अस्वीकृति केवल एक प्रथा का प्रश्न नहीं है : यह एक कानूनी प्रश्न भी है। फ्रांस में, स्वतंत्र और सूचित सहमति एक मौलिक सिद्धांत है। इसे जानना « बलात्कारी या छोड़ने » के झूठे द्वंद्व से बाहर निकलने में मदद करता है।
सहमति नियम है
4 मार्च 2002 का कानून, जो रोगियों के अधिकारों से संबंधित है, जिसे कूचनेर कानून कहा जाता है, ने स्पष्ट रूप से सिद्धांत स्थापित किया: कोई भी चिकित्सा कार्य या उपचार बिना व्यक्ति की स्वतंत्र और सूचित सहमति के नहीं किया जा सकता, और यह सहमति किसी भी समय वापस ली जा सकती है (सार्वजनिक स्वास्थ्य कोड का अनुच्छेद L.1111-4)। दूसरे शब्दों में, एक वयस्क व्यक्ति जो निर्णय लेने में सक्षम है, उसे उपचार से इनकार करने का अधिकार है, भले ही यह इनकार पेशेवर के लिए असंगत प्रतीत हो। टीम की भूमिका तब सूचनाएँ प्रदान करना, समझने की कोशिश करना, विकल्प प्रस्तुत करना है - मजबूर करना नहीं।
जब व्यक्ति सहमति नहीं दे सकता
जब व्यक्ति अपनी इच्छा व्यक्त करने में असमर्थ हो जाता है, तो कानून में विकल्प प्रदान किए गए हैं: विश्वासपात्र व्यक्ति, पूर्वनिर्धारित निर्देश, निकट संबंधियों की सलाह, और गंभीर निर्णयों के लिए सामूहिक प्रक्रिया। ये उपाय, जो 2 फरवरी 2016 के क्ले-लियोनेटी कानून द्वारा सुदृढ़ किए गए हैं, यह सुनिश्चित करने का प्रयास करते हैं कि व्यक्ति की इच्छाओं का सम्मान किया जाए। वे एक बात की याद दिलाते हैं: यहां तक कि जब निर्णय व्यक्ति से बाहर हो जाता है, तो यह किसी एक पेशेवर का काम नहीं होता।
इनकार का सम्मान कभी भी समर्थन समाप्त करने का अर्थ नहीं है। व्यक्ति को आराम, उपस्थिति, दर्द से राहत और स्थिति की नियमित समीक्षा का अधिकार बना रहता है। हम आज इस उपचार के लिए "नहीं" का सम्मान करते हैं; हम व्यक्ति को नहीं छोड़ते।
अच्छी प्रथाओं के मानक क्या अनुशंसा करते हैं
अच्छी प्रथाओं के लिए फ्रांसीसी अनुशंसाएँ - जो स्वास्थ्य उच्च प्राधिकरण द्वारा प्रस्तुत की गई हैं, जिसने सामाजिक और चिकित्सा-सामाजिक संस्थानों के लिए पूर्व एजेंसी के कार्यों को पुनः ग्रहण किया है - व्यवहार संबंधी समस्याओं और इनकार के संबंध में कई बिंदुओं पर एकमत हैं। वे प्राथमिकता के रूप में गैर-औषधीय दृष्टिकोणों को प्राथमिकता देती हैं, शारीरिक कारण (दर्द सबसे पहले) की प्रणालीगत खोज पर जोर देती हैं, पर्यावरण और संचार के अनुकूलन पर जोर देती हैं, और किसी भी प्रकार के दबाव की सख्त सीमितता पर जोर देती हैं। रोकथाम और प्रतिबंधात्मक उपायों को अपवाद के रूप में प्रस्तुत किया जाता है, जो नियंत्रित, पुनर्मूल्यांकन किए जाते हैं, कभी भी दैनिक प्रबंधन के उपकरण के रूप में नहीं।
ये मानक इस बिंदु पर भी सहमत हैं कि टीमें दैनिक आधार पर देखती हैं: संबंध और संचार की गुणवत्ता पहला साधन है। एक उपचार जो घोषित, समझाया गया, सही समय पर और व्यक्ति की गति का सम्मान करते हुए प्रस्तुत किया गया है, वह एक थोपे गए उपचार की तुलना में बहुत बेहतर स्वीकार किया जाता है। तकनीक कभी भी संबंध का स्थान नहीं लेती; यह उसमें जुड़ती है।
दबाव: एक सख्त नियंत्रित अपवाद
कभी-कभी इनकार एक महत्वपूर्ण या सुरक्षा के मुद्दे से टकरा जाता है। कानून तब ढांचे का प्रावधान करता है: रोकथाम और स्वतंत्रता के प्रतिबंध केवल चिकित्सा प्रिस्क्रिप्शन पर, सीमित अवधि के लिए, विकल्पों की खोज के बाद, निगरानी और नियमित पुनर्मूल्यांकन के साथ ही निर्णय लिए जा सकते हैं। ये कभी भी आराम का उत्तर नहीं होते और न ही संगठन का उपकरण। सिद्धांत यह है कि प्रतिबंध अपवाद है: हम किसी व्यक्ति के स्नान करने से इनकार करने पर रोक नहीं लगाते, हम एक विशिष्ट खतरे से सुरक्षित करते हैं, अनुपात में, और हम सामान्य समर्थन पर लौटने की कोशिश करते हैं। इस प्रकार का कोई भी उपाय सामूहिक और चिकित्सा निर्णय का विषय होता है, कभी भी क्षण में उठाई गई व्यक्तिगत पहल नहीं।
बच्चे का विशेष मामला
जब एक बच्चा किसी उपचार से इनकार करता है — बाल चिकित्सा में, स्कूल में, स्वास्थ्य पेशेवर के पास —, सिद्धांत वही रहता है : इनकार का एक अर्थ है, अक्सर डर या समझ की कमी। स्थिति सुरक्षात्मक और आश्वस्त करने वाली होनी चाहिए, कभी भी चिंता पैदा करने वाली नहीं : हम उम्र के अनुसार उपयुक्त शब्दों में समझाते हैं, हम यह नहीं छिपाते कि क्या होने वाला है, जब संभव हो तो बच्चे को सक्रिय भूमिका देते हैं, और माता-पिता के अधिकार धारक को निर्णयों में शामिल करते हैं। लगातार पीड़ा का कोई भी संकेत — तीव्र डर, संकुचन, पुनःगति — डॉक्टर या मनोवैज्ञानिक के पास भेजने का औचित्य प्रदान करता है। यहाँ अन्य जगहों की तुलना में, मजबूर करना निशान छोड़ता है : इस उम्र में बनाई गई या बिगड़ी हुई विश्वास, उपचार के प्रति बाद के सभी संबंधों पर भारी पड़ती है।
उपचार के इनकार का सामना करने के बड़े चरण
इनकार के सामने, कोई जादुई सूत्र नहीं है, लेकिन एक प्रक्रिया है। यह चरणों में है, न कि एक कठोर प्रोटोकॉल के रूप में, बल्कि क्षण में तर्क को व्यवस्थित करने के एक तरीके के रूप में।
- इनकार का स्वागत करें बिना लड़ाई किए। हम रुकते हैं, हम क्रिया को जारी नहीं रखते। बस कहना : « ठीक है, हम अभी नहीं करते। » यह रुकना बल के संबंध को समाप्त करता है और दिखाता है कि « नहीं » सुना गया है।
- संभावित कारण खोजें। दर्द ? डर ? समझ की कमी ? गलत समय ? असंतोषित आवश्यकता ? हम संदर्भ का अवलोकन करते हैं : समय, पहले क्या हुआ, कौन उपस्थित है, ध्वनि वातावरण।
- जो समायोजित किया जा सकता है उसे समायोजित करें। समय, व्यक्ति, दृष्टिकोण बदलें, अन्य तरीके से समझाएं, वास्तविक विकल्प पेश करें (« हम हाथों से शुरू करें या चेहरे से ? »), शोर को कम करें, पानी को गर्म करें, धीमा करें।
- फिर से, अन्य तरीके से प्रस्तावित करें। अक्सर, वही उपचार कुछ मिनटों या कुछ घंटों बाद, अलग तरीके से प्रस्तुत किया जाता है। आवश्यकता गायब नहीं हुई है ; यह तरीका बदलता है।
- एक उपयोगी तथ्य संप्रेषित करें। सटीक रूप से नोट करें : समय, संदर्भ, क्या इनकार किया गया, क्या प्रयास किया गया, क्या काम किया। « 8 बजे का स्नान इनकार किया गया, 10 बजे हाथों से शुरू करने की घोषणा और विकल्प के बाद स्वीकार किया गया » « विरोधी » से कहीं बेहतर है।
- टीम में चर्चा करें और आवश्यकता होने पर चेतावनी दें। एक लगातार, नया या अन्य संकेतों से जुड़ा इनकार टीम में चर्चा की जाती है और स्वास्थ्य पेशेवर को सूचित किया जाता है। निदान और पूर्वानुमान डॉक्टर के क्षेत्र में हैं ; सूक्ष्म अवलोकन सभी का कार्य है।
एक विकल्प पेश करना, भले ही वह कितना ही छोटा क्यों न हो, व्यक्ति को निर्णय लेने का एहसास देता है। « अब या दस मिनट में ? », « नीला दस्ताना या गुलाबी ? », « बैठे या खड़े ? ». यह एक चाल नहीं है : यह नियंत्रण को लौटाने का एक ठोस तरीका है जो गायब था, और अक्सर, इनकार इसके साथ शांत हो जाता है।
क्या उम्मीद करें ? कि यह प्रक्रिया हर बार सफल नहीं होगी, और यह कि यह बल प्रयोग की तुलना में बहुत अधिक बार सफल होगी। कि कुछ इनकार जारी रहेंगे और तब उन्हें सम्मानित और पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए। और यह कि समय के साथ और एक संगठित टीम के साथ, एक व्यक्ति के « जीर्ण » इनकार तब कम हो जाते हैं जब उन्हें पहली बार सही तरीके से डिकोड किया गया हो।
जो वास्तव में मदद करता है बनाम जो बेकार है
अच्छा करने की कोशिश में, हम कभी-कभी ऐसी रणनीतियों का उपयोग करते हैं जो इनकार को बढ़ा देती हैं। जो मदद करता है और जो बेकार है — बल्कि हानिकारक — के बीच अंतर करना कीमती समय बचाता है और कई तनावों से बचाता है।
| जो मदद करता है | जो बेकार है, या स्थिति को बिगाड़ता है |
|---|---|
| हर कदम को करने से पहले बताना | जल्दी और आश्चर्यचकित होकर कार्य करना ताकि "यह किया जाए" |
| एक असली विकल्प पेश करना, भले ही छोटा हो | जब उत्तर अनिवार्य हो तो झूठा प्रश्न पूछना |
| विलंब करने और अन्य तरीके से लौटने के लिए सहमत होना | ज़ोर देकर, बार-बार अधिक जोर से मांग करना |
| पहले दर्द या कारण की तलाश करना | तर्क करना, यह समझाना कि "यह उसके भले के लिए है" |
| ऊंचाई पर आना, धीमा होना, आवाज को नरम करना | ऊपर खड़े रहना, दबाव डालना, स्वर ऊंचा करना |
| एक सहयोगी को जिम्मेदारी सौंपना | अपने सिद्धांत पर अडिग रहना |
| संप्रेषण में तथ्यों का वर्णन करना | व्यक्ति को लेबल करना ("विरोधी", "कठिन") |
शांत करने वाले शब्द, बंद करने वाले शब्द
शब्दों का चयन उतना ही महत्वपूर्ण है जितना कि इरादा। कुछ ठोस उदाहरण, जिन्हें हर व्यक्ति के अनुसार अनुकूलित किया जा सकता है :
« मैं देखता हूँ कि यह सही समय नहीं है, हम थोड़ी देर बाद फिर से शुरू करेंगे. » — « आप क्या शुरू करना पसंद करेंगे ? » — « मैं आपके दाहिने हाथ को धोऊंगा, अगर आपको असुविधा हो तो बताएं. » — « हम धीरे-धीरे चलते हैं, आपकी गति से. » ऐसी वाक्यांश जो सूचित करते हैं, जो विकल्प देते हैं, जो हाथ बढ़ाते हैं।
« आपको फिर भी धोना चाहिए. » — « विवेकपूर्ण रहें. » — « आप ऐसे नहीं रह सकते. » — « चलो, यह जल्दी होगा. » — उसके सामने तीसरे व्यक्ति के रूप में व्यक्ति के बारे में बात करना। ये वाक्यांश नैतिकता, दबाव या बालक बनाते हैं, और असहमति को टकराव में बदल देते हैं।
रिश्ते को समर्थन देने के लिए सरल उपकरण
उन व्यक्तियों के लिए जिनकी संचार क्षमता कमजोर है, कुछ ठोस समर्थन अभिव्यक्ति को सुविधाजनक बनाते हैं और उन गलतफहमियों को कम करते हैं जो इनकार की ओर ले जाती हैं। भावनाओं का थर्मामीटर एक आंतरिक स्थिति को पहचानने में मदद करता है इससे पहले कि यह अवरोध में बदल जाए। विकल्पों की पहिया वास्तविक विकल्प के विचार को साकार करता है जो पहले उल्लेखित था। बातचीत के कार्ड और आवाज की सीढ़ी एक अधिक स्पष्ट और शांतिपूर्ण संचार का समर्थन करते हैं। ये समर्थन मुफ्त हैं, जैसे कि उपकरणों का पूरा कैटलॉग.
संज्ञानात्मक उत्तेजना के पक्ष में, संदर्भ बनाए रखना, साझा आनंद और केवल देखभाल के क्षणों के बाहर सकारात्मक इंटरैक्शन विश्वास के रिश्ते को पोषित करता है, जो इनकार को कम करता है। EDITH एप्लिकेशन, जो वरिष्ठ नागरिकों के लिए डिज़ाइन किया गया है, उपयुक्त गतिविधियाँ प्रदान करता है ; JOE एप्लिकेशन मुख्य रूप से वयस्कों के लिए है। अंत में, संज्ञानात्मक परीक्षण संरक्षित क्षमताओं को बेहतर ढंग से समझने में मदद कर सकते हैं जिन पर भरोसा किया जा सकता है — नैदानिक मूल्यांकन स्वास्थ्य पेशेवरों के क्षेत्र में रहता है।
"देखभाल करने के लिए" मजबूर करना क्षण को नियंत्रित करता है और रिश्ते को स्थायी रूप से नुकसान पहुंचाता है : अगला इनकार अधिक मजबूत होगा, डर अधिक बढ़ेगा। कानून द्वारा नियंत्रित और सामूहिक रूप से मान्यता प्राप्त आपात स्थिति के बिना, मजबूरी न तो एक उपकरण है और न ही एक समाधान। तत्काल खतरे की स्थिति में, संस्थान की प्रक्रिया लागू करें और अपने देश के आपात सेवाओं से संपर्क करें।
जो आपके, टीम, चिकित्सा से संबंधित है
एक इनकार का सामना करते हुए, प्रत्येक का एक भूमिका होती है, और इन भूमिकाओं को स्पष्ट करना न केवल ज़्यादा उत्साह को रोकता है बल्कि परित्याग को भी। कोई भी अकेले एक जटिल स्थिति का सामना नहीं कर सकता।
| आपकी दैनिक भूमिका | जो टीम से संबंधित है | जो पूरी तरह से चिकित्सा है |
|---|---|---|
| तारीख और स्थान के साथ तथ्यों का अवलोकन और वर्णन करना | बैठक में अवलोकनों का मिलान करना | निदान करना |
| अपनी संचार शैली, समय, गति को अनुकूलित करना | एक सुसंगत और साझा दृष्टिकोण बनाना | दर्द या शारीरिक कारण का मूल्यांकन और उपचार करना |
| विकल्प पेश करना, अस्थायी इनकार का सम्मान करना | टीमों और प्रतिस्थापन के बीच निरंतरता सुनिश्चित करना | एक उपचार या उसके रोकने का निर्णय लेना |
| किसी भी नए या स्थायी इनकार की सूचना देना | विश्वसनीय व्यक्ति और निकटतम लोगों को शामिल करना | सहमति देने की क्षमता पर निर्णय लेना |
| प्रचलित निर्देशों और प्रोटोकॉल का पालन करना | नियमित रूप से स्थिति का पुनर्मूल्यांकन करना | किसी भी अपवादात्मक प्रतिबंधात्मक उपाय को नियंत्रित करना |
विभाजन की रेखा याद रखने में सरल है : आप अवलोकन करते हैं, अनुकूलित करते हैं, प्रस्तावित करते हैं और सूचित करते हैं ; टीम समन्वय करती है और सामूहिक रूप से निर्णय लेती है ; डॉक्टर निदान करता है, नुस्खा लिखता है और चिकित्सा देखभाल से संबंधित मामलों पर निर्णय लेता है। एक अस्वीकृति कभी भी एक गलियारे की एकांतता में नहीं संभाली जाती है : इसे सोचा जाता है, संप्रेषित किया जाता है और कई लोगों के साथ पुनर्मूल्यांकन किया जाता है।
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ये चार गहराई से अध्ययन इस गाइड को आगे बढ़ाते हैं : पहला प्रशिक्षण की शैक्षिक सामग्री का विवरण देता है, दूसरा दैनिक जीवन के ठोस दृश्यों का विश्लेषण करता है, तीसरा समर्थन और व्यवस्थाओं को एकत्र करता है, और चौथा दृष्टिकोण और सामूहिकता पर काम करता है। एक साथ, वे देखभाल से इनकार के चारों ओर एक सुसंगत मार्ग बनाते हैं।
अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
क्या किसी व्यक्ति को वास्तव में एक उपचार से इनकार करने का अधिकार है ?
हाँ। फ्रांस में, स्वतंत्र और सूचित सहमति एक मौलिक सिद्धांत है : 4 मार्च 2002 का कानून यह निर्धारित करता है कि कोई भी कार्य उस व्यक्ति की सहमति के बिना नहीं किया जा सकता, जिसे वह किसी भी समय वापस ले सकता है (जन स्वास्थ्य संहिता का अनुच्छेद L.1111-4)। एक वयस्क और निर्णय लेने में सक्षम व्यक्ति इसलिए एक उपचार से इनकार कर सकता है, भले ही यह विकल्प असंगत प्रतीत हो। टीम की भूमिका परिणामों के बारे में जानकारी देना, समझने की कोशिश करना और विकल्प प्रस्तुत करना है, बिना किसी दबाव के। इस अधिकार का सम्मान करना कभी भी व्यक्ति को छोड़ने का अर्थ नहीं है : आराम, उपस्थिति और दर्द से राहत देना आवश्यक है।
एक वास्तविक इनकार और करने में असमर्थता के बीच कैसे भेद करें ?
दृश्य परिणाम कभी-कभी समान होते हैं — व्यक्ति "नहीं करता" है — लेकिन उत्पत्ति भिन्न होती है। एक इनकार अक्सर स्पष्ट रूप से "नहीं" कहने की इच्छा के साथ होता है : मुड़ना, पीछे हटना, असहमति व्यक्त करना। एक असमर्थता, दूसरी ओर, आरंभ करने में कठिनाई, एक समझी नहीं गई निर्देश, एक अफ़ाज़ी या प्रक्रिया की धीमी गति से संबंधित होती है : व्यक्ति करना चाहता है, लेकिन क्रिया को शुरू नहीं कर सकता। तब जोर देना बेकार है। सही प्रतिक्रिया पहले असमर्थता, दर्द और असमंजस को दूर करना है, फिर यह स्पष्ट रूप से वर्णन करना है कि हम टीम के लिए क्या देख रहे हैं।
क्या कभी-कभी "उसके भले के लिए" इनकार को दरकिनार करना चाहिए ?
"उसके भले के लिए" सहमति को निलंबित नहीं करता है। दैनिक जीवन की आरामदायक देखभाल के लिए, बलात्कारी तरीके से आगे बढ़ना संबंध को नुकसान पहुँचाता है, भविष्य में अस्वीकृतियों को बढ़ाता है और यह दुर्व्यवहार में आ सकता है। ऐसी जीवन-धात्री आपात स्थितियाँ और विशिष्ट कानूनी ढांचे होते हैं जहाँ कार्रवाई नियंत्रित होती है, लेकिन ये अपवाद हैं, कभी भी दैनिक नियम नहीं, और इन्हें सामूहिक रूप से, गलियारे में अकेले नहीं, निर्णय लिया जाता है। सही प्रक्रिया यह है कि रुकें, कारण खोजें, समय और तरीके को समायोजित करें, अन्यथा पुनः प्रस्तावित करें, और सूचित करें। दबाव न तो एक तकनीक है और न ही एक समाधान।
जब कोई व्यक्ति हमेशा एक ही समय पर इनकार करता है तो क्या करें ?
एक समय पर लौटने वाला इनकार एक मूल्यवान जानकारी है : यह लगभग हमेशा एक पुनरुत्पाद्य कारण को इंगित करता है। सुबह में लगातार इनकार की गई एक सफाई थकान, सुबह के दर्द, अचानक जागने या गलत समय के कारण हो सकती है। प्रक्रिया में बारीकी से संदर्भ का वर्णन करना शामिल है — समय, जो पहले होता है, वातावरण — फिर एक समायोजन का परीक्षण करना : समय को स्थानांतरित करना, दृष्टिकोण बदलना, अधिक जानकारी देना, विकल्प प्रस्तुत करना। हम जो प्रयास किए गए हैं और जो सफल हुए हैं, उसे संप्रेषित करते हैं, और हम टीम में चर्चा करते हैं ताकि एक साझा और समय में स्थिर दृष्टिकोण बनाया जा सके।
परिवार को लगातार इनकार को कैसे समझाएं ?
अपने दायरे में रहते हुए और तथ्यों का वर्णन करते हुए, व्याख्या के बजाय। हम बताते हैं कि हम क्या देख रहे हैं और टीम क्या स्थापित कर रही है : "वह सुबह स्नान से इनकार करता है, हमने इसे सुबह के अंत में स्थानांतरित किया और यह बेहतर हो रहा है"। हम याद दिलाते हैं कि एक इनकार का सम्मान करना यह नहीं है कि सहायता करने से पीछे हटना है, और कि आराम और सुरक्षा सुनिश्चित की जाती है। हम निदान या पूर्वानुमान पर टिप्पणी करने से बचते हैं, जो डॉक्टर के क्षेत्र में आता है। विश्वासपात्र व्यक्ति और निकटतम लोगों को विचार में शामिल करना अक्सर व्यक्ति की पुरानी प्राथमिकताओं को बेहतर समझने और चिंताओं को शांत करने में मदद करता है।
यह मार्गदर्शिका सामान्य पेशेवर जानकारी का उद्देश्य रखती है। यह न तो नैदानिक मूल्यांकन का स्थान लेती है, न ही आपके संस्थान के प्रोटोकॉल का, न ही व्यक्तिगत प्रिस्क्रिप्शन का। किसी भी ठोस उपचार से इनकार की स्थिति के लिए, विशेष रूप से जब यह सुरक्षा, दर्द या सहमति की क्षमता से संबंधित हो, अपने पर्यवेक्षण, बहु-विषयक टीम और स्वास्थ्य पेशेवर से परामर्श करें।
ज्ञान से अभ्यास तक: उपचार से इनकार को बेहतर ढंग से जीना
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