La douleur est l'une des causes les plus fréquentes et les plus sous-estimées des troubles du comportement en EHPAD. Une personne âgée qui souffre, mais qui ne peut pas exprimer verbalement sa douleur en raison de troubles cognitifs, va manifester cette souffrance par des comportements : agitation, agressivité, refus de soins, cris, repli sur soi, troubles du sommeil ou de l'appétit. Trop souvent, ces comportements sont interprétés comme des symptômes de la démence et traités par des médicaments psychotropes, alors qu'un simple traitement antalgique aurait pu résoudre le problème. Reconnaître, évaluer et soulager la douleur chez les personnes non communicantes est donc un impératif éthique et thérapeutique majeur. C'est un levier puissant de prévention des troubles du comportement et d'amélioration de la qualité de vie.

La Douleur chez la Personne Âgée : Réalités et Idées Reçues

Prévalence de la Douleur en EHPAD

La douleur est extrêmement fréquente chez les personnes âgées vivant en EHPAD. Les études montrent que 50% à 80% des résidents souffrent de douleurs chroniques, et ce chiffre monte jusqu'à 80-90% chez les personnes atteintes de démence sévère. Pourtant, la douleur reste largement sous-diagnostiquée et sous-traitée dans cette population. Les raisons en sont multiples : difficultés de communication, minimisation par les soignants, croyances erronées sur la douleur et le vieillissement, manque de formation à l'évaluation de la douleur non verbale.

Les sources de douleur chronique chez les personnes âgées sont nombreuses. L'arthrose touche la majorité des seniors et génère des douleurs articulaires constantes, aggravées par les mouvements. Les lombalgies et douleurs rachidiennes sont fréquentes, liées à l'usure des disques vertébraux, à l'ostéoporose, aux tassements vertébraux. Les douleurs neuropathiques (diabète, zona, compressions nerveuses) provoquent des sensations de brûlure, de décharges électriques, de fourmillements douloureux.

Les douleurs aiguës s'ajoutent aux douleurs chroniques : infections (urinaires, respiratoires, dentaires), traumatismes (chutes, contusions, fractures), escarres, constipation sévère ou fécalome, complications post-opératoires. Ces douleurs aiguës peuvent transformer un état de base déjà inconfortable en souffrance insupportable, déclenchant des troubles du comportement majeurs.

Le Lien entre Douleur et Troubles du Comportement

Le lien entre douleur et agitation est particulièrement fort chez les personnes atteintes de démence. Lorsqu'une personne ne peut plus dire "J'ai mal", son corps et son comportement expriment la souffrance. L'agitation psychomotrice (déambulation anxieuse, impossibilité de rester en place, mouvements répétitifs) peut être une tentative de soulager la douleur ou de fuir une position douloureuse. La personne bouge sans cesse car rester immobile accentue la douleur.

L'agressivité envers les soignants, particulièrement lors des soins, est souvent liée à la douleur. Lorsqu'un soignant mobilise un membre douloureux (lever le bras pour habiller, tourner pour faire la toilette du dos, mettre debout alors que les genoux sont arthrosiques), la personne réagit par un geste de défense qui peut être interprété comme de l'agressivité alors qu'il s'agit d'une réaction protectrice face à la douleur anticipée ou ressentie.

Les cris et vocalisations répétés peuvent être l'expression verbale de la douleur chez quelqu'un qui ne peut plus formuler "J'ai mal". Les troubles du sommeil (réveils fréquents, impossibilité de trouver une position confortable, agitation nocturne) sont souvent liés à des douleurs qui s'accentuent la nuit, dans le silence et l'immobilité. La perte d'appétit peut être causée par des douleurs dentaires, des aphtes, des troubles digestifs douloureux.

Le repli sur soi et l'apathie peuvent paradoxalement aussi traduire la douleur : la personne se retire, refuse de bouger, devient passive pour éviter de déclencher la douleur. Ce qui est parfois interprété comme une dépression ou une aggravation des troubles cognitifs est en réalité une stratégie d'évitement de la souffrance.

Pourquoi la Douleur est Sous-Évaluée en EHPAD

Plusieurs obstacles empêchent une évaluation correcte de la douleur. Le premier est la difficulté de communication : avec l'avancée de la démence, la capacité à exprimer verbalement la douleur diminue. La personne ne trouve plus les mots, ne se souvient plus qu'elle a mal quelques secondes après avoir ressenti la douleur, ne peut plus localiser précisément d'où vient la souffrance. Cette aphasie de la douleur rend son expression indirecte, uniquement comportementale.

Le manque de temps des soignants est un obstacle majeur. Évaluer la douleur chez une personne non communicante prend du temps : observer les expressions faciales, les postures, les réactions lors de la mobilisation, remplir une échelle d'évaluation. Dans un contexte de sous-effectif chronique, cette évaluation est souvent négligée au profit des soins techniques urgents. La douleur, invisible et silencieuse, passe après le reste.

Le manque de formation des équipes à l'évaluation de la douleur non verbale fait que les signes sont mal interprétés. Une grimace est attribuée au mauvais caractère, une agitation à la démence, un refus de mobilisation à de l'opposition. On ne pense pas systématiquement à la douleur comme explication première. L'utilisation des échelles d'évaluation (Algoplus, Doloplus) n'est pas systématique car non maîtrisée ou perçue comme chronophage.

Les préjugés et minimisations persistent : "À son âge, c'est normal d'avoir mal", "Elle ne se plaint jamais, elle n'a pas mal", "On ne va pas la bourrer de médicaments". Ces attitudes conduisent à une sous-estimation systématique de la douleur et à un sous-traitement qui laisse les personnes dans la souffrance.

🎓 Formation DYNSEO : Troubles du Comportement pour Professionnels

Apprenez à reconnaître et évaluer la douleur chez les personnes non communicantes, à utiliser les échelles d'évaluation et à mettre en place des protocoles antalgiques efficaces. Formation certifiée Qualiopi avec approche pratique.

Évaluer la Douleur chez les Personnes Non Communicantes

Les Échelles d'Évaluation : Algoplus et Doloplus

Pour objectiver la douleur chez les personnes qui ne peuvent l'exprimer verbalement, des échelles d'évaluation comportementale ont été développées et validées. L'échelle Algoplus est une échelle rapide (5 items, évaluation en quelques minutes) conçue pour l'évaluation de la douleur aiguë. Elle explore cinq dimensions comportementales observables lors des soins ou de la mobilisation.

Le visage est observé : froncement des sourcils, grimaces, crispations du visage, modification de l'expression habituelle. Le regard peut traduire la douleur : regard inattentif, fixe, lointain, absence de contact visuel, ou au contraire regard suppliant, pleurs. Les plaintes sont relevées : gémissements, cris lors de la mobilisation ou des soins, plaintes verbales si la personne peut encore s'exprimer partiellement.

Le corps manifeste la douleur : retrait ou protection d'une zone, refus de se laisser mobiliser, posture antalgique (position visant à minimiser la douleur), raideur. Le comportement global est évalué : agitation ou agressivité inhabituelles, agrippement aux draps ou aux personnes. Chaque item présent vaut 1 point. Un score ≥ 2/5 indique une douleur probable qui justifie un traitement antalgique.

L'échelle Doloplus-2 est plus complète et évalue la douleur chronique. Elle comporte 10 items répartis en trois dimensions. Le retentissement somatique (5 items) observe : plaintes somatiques (si exprimables), positions antalgiques au repos, protection de zones douloureuses lors de la mobilisation, mimique (expression faciale de douleur), sommeil (perturbé par la douleur).

Le retentissement psychomoteur (2 items) évalue : la toilette et l'habillage (difficultés ou refus liés à la douleur lors de ces soins), les mouvements (diminution ou au contraire augmentation liée à la douleur). Le retentissement psychosocial (3 items) observe : la communication (diminuée, repli), la vie sociale (participation réduite aux activités), les troubles du comportement (agitation, agressivité nouvelles ou accentuées).

Chaque item est coté de 0 à 3 selon l'intensité. Le score total va de 0 à 30. Un score ≥ 5/30 indique une douleur nécessitant une prise en charge. Plus le score est élevé, plus la douleur est intense et retentit sur la vie de la personne. L'utilisation régulière de Doloplus (au moins hebdomadaire pour les personnes à risque) permet de détecter précocement l'apparition ou l'aggravation d'une douleur chronique.

Observer les Signes Non Verbaux au Quotidien

Au-delà des échelles formelles, l'observation quotidienne attentive permet de repérer les signes de douleur. L'expression faciale est très révélatrice : un visage crispé, des sourcils froncés en permanence, une bouche serrée, des yeux plissés ou fermés, une absence de sourire alors que la personne souriait habituellement. Ces expressions peuvent être fugaces (grimace lors d'un mouvement) ou permanentes (visage figé dans la douleur chronique).

La posture corporelle donne des indices : position recroquevillée, protection d'une zone (main posée sur le ventre, épaule relevée pour protéger le cou), refus de certaines positions (ne veut pas s'allonger sur le dos, préfère toujours le même côté), raideur générale, difficultés à se mouvoir. Les mouvements sont modifiés : lenteur inhabituelle, hésitation avant de bouger, arrêts brutaux au milieu d'un geste, boiterie, difficulté à se lever ou s'asseoir.

Les vocalisations traduisent la douleur : gémissements spontanés ou lors de la mobilisation, plaintes répétées ("Aïe", "Ça fait mal", même si la personne ne peut plus dire où), cris lors de certains gestes de soins, soupirs fréquents. Le sommeil perturbé (réveils fréquents, difficulté à s'endormir, agitation nocturne, recherche d'une position sans la trouver) est souvent lié à la douleur qui s'accentue la nuit.

Les modifications de comportement récentes doivent alerter : une personne habituellement calme qui devient agitée, une personne sociable qui se replie, une personne participative qui refuse toute activité, une personne ayant bon appétit qui ne mange plus. Ces changements brutaux ou progressifs sont rarement sans cause. La douleur, même si elle n'est pas exprimée verbalement, en est souvent l'explication.

Rechercher Systématiquement les Causes de Douleur

Face à un score d'échelle positif ou à des signes cliniques de douleur, il faut rechercher la cause pour traiter de manière ciblée. L'examen clinique par l'infirmier ou le médecin est prioritaire. Examen de l'appareil locomoteur : mobilisation douce des articulations pour repérer les zones douloureuses, palpation des muscles, observation de la démarche. Examen de la peau : recherche d'escarres, de plaies, de mycoses, de zona. Examen abdominal : recherche de globe vésical, de fécalome, de douleurs à la palpation.

L'examen de la bouche et des dents est souvent négligé alors qu'il est crucial : caries, abcès dentaires, aphtes, mycose buccale, prothèse mal ajustée peuvent générer des douleurs importantes et expliquer un refus alimentaire ou une agitation. L'examen des pieds (ongles incarnés, mycoses, cors, durillons, chaussures inadaptées) révèle souvent des sources de douleur lors de la marche.

Les antécédents médicaux orientent la recherche : arthrose connue (rechercher une poussée inflammatoire), antécédent de fracture (douleurs séquellaires, cal vicieux), diabète (neuropathie douloureuse), zona ancien (douleurs post-zostériennes), cancer (douleurs osseuses métastatiques). Les examens complémentaires peuvent être nécessaires : radiographie si suspicion de fracture ou de tassement vertébral, ECBU si suspicion d'infection urinaire, bilan sanguin si suspicion d'infection ou de trouble métabolique.

Parfois, aucune cause évidente n'est trouvée, mais la douleur est manifeste sur l'échelle. Il ne faut pas pour autant renoncer au traitement antalgique. La douleur peut être d'origine multifactorielle (somme de petites douleurs qui créent une souffrance globale) ou neuropathique (sans lésion visible). Le traitement d'essai (test thérapeutique) permet alors de confirmer l'hypothèse : si la douleur diminue sous antalgiques, c'était bien de la douleur.

🎓 Formation DYNSEO : Guide Pratique pour Proches Aidants

Aidez les familles à reconnaître les signes de douleur chez leur proche et à communiquer avec l'équipe médicale. Les proches sont souvent les premiers à remarquer des changements subtils et peuvent être des alliés précieux dans la détection de la douleur.

Mettre en Place des Protocoles Antalgiques Efficaces

Les Paliers de l'OMS et Leur Application

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini une stratégie graduée de traitement de la douleur en trois paliers. Cette approche reste la référence pour le traitement de la douleur chronique. Le palier 1 correspond aux douleurs légères à modérées et utilise les antalgiques non opioïdes : paracétamol (première intention, très bien toléré, jusqu'à 4g/jour en l'absence de contre-indication hépatique), anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (ibuprofène, kétoprofène) si composante inflammatoire, mais avec prudence chez la personne âgée (risques gastro-intestinaux, rénaux, cardiovasculaires).

Le palier 2 correspond aux douleurs modérées à sévères et associe un antalgique non opioïde à un opioïde faible : codéine, tramadol. Ces molécules sont plus puissantes mais comportent des effets secondaires (somnolence, constipation, nausées, risque de confusion chez la personne âgée) qui nécessitent une surveillance. La prescription doit être progressive, en commençant par de faibles doses.

Le palier 3 est réservé aux douleurs sévères et utilise les opioïdes forts : morphine, oxycodone, fentanyl. Ces molécules sont très efficaces mais nécessitent une surveillance médicale étroite en raison des effets secondaires potentiels et du risque (faible chez la personne âgée douloureuse) de dépendance. Elles sont indiquées dans les douleurs cancéreuses, les douleurs post-opératoires sévères, les douleurs chroniques rebelles.

L'approche de l'OMS recommande de monter progressivement les paliers : commencer par le palier 1, si inefficace après quelques jours, passer au palier 2, si toujours insuffisant, passer au palier 3. À chaque palier, évaluer régulièrement l'efficacité (réduction du score de douleur, amélioration des comportements) et les effets secondaires (constipation, somnolence, confusion). Ajuster les doses ou changer de molécule si nécessaire.

Douleurs Neuropathiques : Traitements Spécifiques

Les douleurs neuropathiques (liées à une atteinte nerveuse) ne répondent pas bien aux antalgiques classiques. Elles nécessitent des traitements spécifiques. Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline à faible dose) sont efficaces mais doivent être utilisés avec précaution chez la personne âgée (effets anticholinergiques : sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, confusion, risque de chute).

Les antiépileptiques (gabapentine, prégabaline) sont une alternative, mieux tolérés, efficaces sur les douleurs neuropathiques (diabète, zona, compressions nerveuses). L'introduction doit être progressive pour limiter les effets secondaires (somnolence, vertiges). La duloxétine, antidépresseur de nouvelle génération, a une indication spécifique dans la douleur neuropathique diabétique et est généralement bien tolérée.

Les applications locales peuvent compléter : patches de lidocaïne (anesthésique local) sur les zones de douleurs neuropathiques localisées (post-zostériennes par exemple), capsaïcine en crème (principe actif du piment) qui désensibilise les nerfs périphériques. Ces traitements locaux ont l'avantage d'agir directement sur la zone douloureuse avec peu d'effets systémiques.

Approches Non Médicamenteuses Complémentaires

Les approches non médicamenteuses ne remplacent pas les antalgiques mais les complètent efficacement. La kinésithérapie adaptée (mobilisations douces, étirements, massages) soulage les douleurs musculo-squelettiques, maintient la mobilité articulaire, prévient l'ankylose. Les applications de chaud ou de froid sont simples et efficaces : bouillotte, compresses chaudes sur les contractures musculaires, poche de glace (protégée) sur les zones inflammatoires.

L'ergothérapie adapte l'environnement pour réduire les sollicitations douloureuses : rehausseurs de toilettes pour limiter la flexion des genoux, barres d'appui, aides techniques pour l'habillage et la toilette, fauteuils adaptés avec bon soutien lombaire. La relaxation (sophrologie, musique apaisante, respiration profonde) réduit les tensions musculaires et l'anxiété qui amplifie la perception douloureuse.

Les massages doux procurent un bien-être immédiat, favorisent la détente musculaire, créent un lien relationnel apaisant. L'aromathérapie avec huiles essentielles antalgiques (gaulthérie, lavande, menthe poivrée) en massage ou en diffusion peut apporter un soulagement complémentaire. La stimulation transcutanée électrique (TENS) est une technique de neurostimulation qui peut soulager certaines douleurs chroniques.

🧩 Application EDITH : Stimulation Cognitive pour Seniors

EDITH propose des activités apaisantes qui peuvent contribuer à détourner l'attention de la douleur chronique et améliorer le bien-être général. Les jeux calmes et valorisants créent des moments de plaisir qui réduisent la focalisation sur la souffrance.

Protocoles Antalgiques : Anticipation et Régularité

L'efficacité des traitements antalgiques repose sur deux principes : l'anticipation et la régularité. Pour les douleurs chroniques, il ne faut pas attendre que la douleur soit insupportable pour donner l'antalgique. Les médicaments doivent être administrés à heures fixes, de manière préventive, pour maintenir un niveau constant d'antalgie et éviter les pics douloureux.

Par exemple, si Mme D. a une arthrose douloureuse, elle doit recevoir son paracétamol 1g trois fois par jour (8h, 14h, 20h) de manière systématique, et non "si besoin". Cette régularité maintient une antalgie continue et prévient les crises. Les antalgiques "à la demande" sont réservés aux douleurs aiguës imprévisibles ou aux pics douloureux malgré le traitement de fond.

L'anticipation des soins douloureux est essentielle. Si la toilette ou la mobilisation sont sources de douleur, administrer un antalgique à libération rapide 30 à 60 minutes avant le soin permet de réaliser le soin dans de meilleures conditions, sans déclencher de douleur insupportable et donc sans réaction agressive. Ce traitement préventif des soins douloureux transforme l'expérience : au lieu d'une toilette redoutée et repoussée, c'est un moment accepté voire apprécié.

La réévaluation régulière de l'efficacité est indispensable. Utiliser les échelles (Algoplus, Doloplus) avant le début du traitement, puis 48-72h après, puis hebdomadairement. Si le score diminue significativement et que les comportements s'améliorent, le traitement est efficace. Si pas d'amélioration, il faut réévaluer : dose insuffisante ? Mauvais choix de molécule ? Cause de douleur non traitée ? Ajuster en conséquence.

Conclusion : Soulager la Douleur, Apaiser les Comportements

La douleur est une cause majeure et trop souvent négligée des troubles du comportement en EHPAD. Une personne qui souffre et qui ne peut l'exprimer verbalement va nécessairement manifester cette souffrance par son comportement : agitation, agressivité, refus, cris, repli. Trop souvent, ces comportements sont interprétés comme des symptômes psychiatriques de la démence et traités par des neuroleptiques ou des anxiolytiques, alors qu'un simple traitement antalgique bien conduit aurait résolu le problème.

Reconnaître la douleur chez les personnes non communicantes est un défi qui nécessite observation, formation et utilisation d'outils validés. Les échelles Algoplus et Doloplus sont des instruments précieux qui objectivent la douleur et guident le traitement. Mais au-delà des échelles, c'est une posture professionnelle qui doit changer : toujours penser à la douleur comme explication possible d'un trouble du comportement, ne jamais considérer qu'il est normal de souffrir avec l'âge, ne jamais renoncer à soulager sous prétexte que la personne ne peut pas exprimer sa douleur verbalement.

Traiter efficacement la douleur transforme la vie des résidents et le travail des soignants. Les résidents soulagés sont plus sereins, plus coopérants, plus participatifs. Ils retrouvent le sommeil, l'appétit, l'envie d'activités. Les soins deviennent plus faciles car non associés à la douleur. L'ambiance générale s'améliore : moins de cris, moins d'agitation, moins de tensions. Les soignants retrouvent le plaisir d'accompagner des personnes apaisées plutôt que de gérer en permanence des situations de crise.

La mise en place de protocoles antalgiques structurés demande un investissement initial : formation des équipes, acquisition d'échelles, temps dédié à l'évaluation, coordination avec les médecins. Mais cet investissement est rapidement rentabilisé par la réduction des troubles du comportement, la diminution des prescriptions de psychotropes (qui ont des effets secondaires lourds), l'amélioration de la qualité de vie et la satisfaction des familles.

Soulager la douleur n'est pas un luxe ou un objectif secondaire en EHPAD. C'est un impératif éthique fondamental et un levier thérapeutique majeur. Aucun être humain ne devrait souffrir inutilement, surtout lorsque des solutions existent. Les personnes âgées atteintes de démence, parce qu'elles ne peuvent plus se défendre verbalement, parce qu'elles dépendent entièrement des soignants pour être soulagées, méritent une attention particulière, une vigilance de tous les instants, une volonté farouche de ne jamais les laisser dans la souffrance.

"La douleur non soulagée est une violence silencieuse. Elle détruit la personne de l'intérieur, ronge son moral, transforme chaque instant en épreuve. Lorsque cette douleur ne peut même pas être nommée, exprimée, elle devient doublement insupportable. Notre responsabilité de soignant est de voir au-delà des mots, de lire dans les corps, dans les visages, dans les comportements, les signes de cette souffrance muette. Et une fois vue, de tout faire pour la soulager. Car soulager la douleur, ce n'est pas seulement traiter un symptôme. C'est rendre à la personne sa dignité, sa sérénité, sa capacité à vivre et non plus seulement à survivre."

🧠 Application JOE : Santé Mentale et Cognitive pour Adultes

JOE propose des activités cognitives douces qui peuvent contribuer au bien-être général. Pour les résidents dont la douleur est soulagée, JOE offre des moments de stimulation agréable qui renforcent le sentiment de capacité et de plaisir, éloignant ainsi le focus de la souffrance résiduelle.