拒绝治疗：理解与行动 —
家庭和护理人员指南
理解老年人或脆弱者拒绝治疗的机制，采取温和和伦理的方法，找到既尊重个人尊严又满足安全要求的解决方案
您的亲人拒绝服用药物。您的居民拒绝任何洗澡的尝试。您陪伴的人对每个提议的护理说“不要”。拒绝治疗是老年医学、临终关怀和残疾陪伴中最常见和最具挑战性的难题之一。它在尊重个人自主权和护理保护责任这两个基本价值之间造成了紧张。本指南为您提供了以人性和有效性应对这种紧张的关键。
1. 拒绝治疗：理解后再行动
⚖️ 伦理和法律框架
在法国，拒绝治疗的权利是基本的：任何成年且有能力的人都有权拒绝任何医疗或护理行为，即使这种拒绝会危及其生命（2002年3月4日法律）。这一权利也适用于受监护或托管的人——监护人不能在未获得其同意的情况下代替其接受治疗，除非是紧急医疗情况。护理人员并不免除其告知和提议治疗的义务——但他们不能强加治疗。
1.1 拒绝治疗的原因：行为总是有意义的
😣 疼痛或不适
护理与过去或预期的身体疼痛相关。常常被低估。
→ 系统评估疼痛😨 焦虑和恐惧
对将要发生的事情、失去控制和未知的恐惧。在痴呆症中很常见。
→ 准备、解释、安全保障🔒 认知障碍
个人不理解所提议的内容。定向障碍、不信任、困惑。
→ 适当的沟通、例行程序🚫 自主权的表达
拒绝是一种说“我仍然存在，我有权决定”的方式。尤其是在机构中。
→ 提供选择，尊重自主性😭 情绪状态
抑郁、哀悼、心理痛苦通过拒绝护理表现出来。
→ 倾听、处理抑郁🌀 感觉过敏
某些人（自闭症、痴呆）对某些护理有过敏反应，使得某些护理变得不可接受。
→ 调整触觉、环境
拒绝治疗：理解、协商和尊重 — 温和和伦理的方法
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2. 伴随拒绝治疗的具体方法
2.1 3R原则：识别、推迟、重试
识别拒绝而不对抗
“我理解你现在不想” — 验证拒绝而不贬低或强迫。这种认可立即减少了紧张。被对抗的拒绝会加剧；被认可的拒绝有时会开放到协商。
将护理推迟到其他时间
在错误的时间尝试护理（疲劳、焦虑、错过的餐）往往适得其反。推迟30分钟到一小时可以让个人有时间冷静下来，也给护理人员提供了在更好的关系背景下回来的机会。
用另一种方法或其他人重试
某些人系统性地拒绝某些护理人员的护理，而接受其他人的护理。这种关系偏好并非任意——值得尊重和组织。改变护理的顺序、时间、环境，可以将拒绝转变为接受。
2.2 调整沟通
🎯 从前面接近，每次都自我介绍
在接触个人之前始终自我介绍——即使她认识您。“你好，玛丽，我是索菲，今天早上我来帮您洗澡。”对于痴呆症患者，这种系统性的自我介绍减少了惊讶的效果和相关的焦虑。
🎯 提供选择而不是强加
“您想先从上面开始还是从下面开始？”“我们现在洗澡还是10分钟后？”这些微小的选择重新赋予了控制感，减少了抵抗。个人不再在护理和拒绝之间选择——而是在护理的方式中选择。
🎯 利用个人的兴趣和习惯
将护理与个人喜欢的事物联系起来（洗澡时播放喜欢的音乐，护理时谈论喜欢的话题）创造了积极的联想，逐渐减少拒绝。
2.3 当拒绝持续存在时 — 伦理框架和集体决策
- 记录拒绝和尝试的替代方案
- 召集多学科团队进行集体伦理反思
- 在寻找解决方案时让家庭参与 — 同时尊重个人的意愿
- 咨询主治医生以评估实际风险和治疗替代方案
- 绝不要通过强迫进行护理 — 除非有明确记录的紧急生命情况
⚠️ 强制护理从来不是解决方案： 除了伦理和法律层面，强制施加的护理会系统性地加剧未来的拒绝，给个人带来创伤，并在长期内削弱护理关系。这总是一个损失——对个人和团队都是。
对于护理团队： 拒绝治疗常常会给护理人员带来内疚和疲惫。定期的交流空间（交流小组、督导）对团队在经历这些困难情况时而不至于耗尽是必不可少的。
3. DYNSEO的资源和培训
“自从我们的团队参加了拒绝治疗的培训后，我们不再将拒绝视为需要克服的障碍。我们将其视为关于个人状态的信息。这种看法改变了我们的实践——拒绝显著减少。”
— 养老院护理人员，DYNSEO培训参与者常见问题 — 拒绝治疗
监护人可以代替拒绝治疗的被监护人接受治疗吗？
不可以，除非有条件。法国法律保护被监护人的同意权。对于常规治疗，尽管有监护，仍然需要被监护人的同意。对于重要的医疗治疗，监护法官可以介入。在紧急情况下，医生可以在没有同意的情况下进行必要的治疗。在所有情况下，被监护人的拒绝必须被记录，并且情况需要在多学科团队中讨论。
如何区分拒绝治疗和无法同意（晚期痴呆）？
这是一个中心的伦理和临床问题。在实践中：通过明确的行为（推开手、转头、尖叫）表达的拒绝，即使在缺乏语言能力的情况下也应受到尊重。尝试评估行为是否在时间上是一致的（对某些治疗的系统性拒绝）或情境性的（与短暂的激动状态相关的拒绝）。建议在复杂情况下咨询主治医生和伦理委员会。
如何应对家庭要求“采取行动”的拒绝治疗？
尊重个人拒绝与家庭要求之间的紧张关系是常见的。清楚地向家庭解释法律框架（拒绝治疗的权利是基本的）和伦理（强迫会加重情况）。建议与主治医生召开家庭会议，以统一理解。记录所有尝试的替代方案及其结果。如果紧张关系持续，可以寻求健康调解员或伦理委员会的帮助。
拒绝进食是否被视为拒绝治疗？
是的 — 拒绝进食是一种特别棘手的拒绝治疗，因为它直接影响生命预后。方法是相同的：首先要理解（口腔疼痛？对质地的厌恶？抑郁？仅仅是没有食欲？）然后再考虑任何替代方案（改变质地、增强饮食、补充剂、肠内营养）。在意识清醒的情况下，反对个人意愿放置鼻胃管在法律和伦理上都是有问题的，只有在非常严格的条件下才被接受。
DYNSEO关于拒绝治疗的培训是否也涵盖残疾人（自闭症、智力障碍）的拒绝治疗？
是的 — DYNSEO的培训“拒绝治疗：理解、协商和尊重”涵盖了多个背景下的拒绝治疗，包括智力障碍和自闭症。对于自闭症患者，拒绝的特定机制（感官过敏、与日常变化相关的焦虑、沟通困难）以适当的方法进行了涵盖。DYNSEO的工具，如感官需求图和警报信号图，直接融入培训的实践建议中。
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