Évaluer le risque de chute en EHPAD : outils et méthodes pour les soignants
📋 Sommaire
- Pourquoi évaluer — et pas seulement observer
- Quand évaluer : les moments clés
- Les grilles d'évaluation validées
- L'échelle de Morse : la plus utilisée en EHPAD
- Le test Timed Up and Go (TUG)
- L'échelle de Tinetti
- L'observation clinique quotidienne : un outil sous-estimé
- Évaluer le risque médicamenteux
- L'évaluation post-chute : ne pas rater ce moment
- Vers une évaluation pluridisciplinaire
On ne prévient pas ce qu'on ne mesure pas. L'évaluation du risque de chute est le point de départ de toute démarche de prévention sérieuse — et pourtant, dans de nombreux EHPAD, elle reste soit absente, soit réduite à un questionnaire d'admission jamais réévalué. Ce guide pratique présente les outils disponibles, leur utilisation concrète, et la façon dont soignants et équipes pluridisciplinaires peuvent les intégrer dans leur pratique quotidienne.
1. Pourquoi évaluer — et pas seulement observer
L'observation clinique est précieuse. Mais elle ne suffit pas. Deux raisons principales : d'abord, l'observation informelle est subjective et variable selon les soignants — deux aides-soignants peuvent regarder la même personne marcher et en tirer des conclusions très différentes. Ensuite, l'œil non formé repère souvent les signes de risque trop tard — quand la situation est déjà sérieuse — là où un outil standardisé permet de les détecter plus précocement.
L'évaluation structurée du risque de chute a plusieurs fonctions complémentaires : identifier les résidents à haut risque pour adapter la surveillance et les soins, documenter le niveau de risque dans le dossier pour permettre une communication entre équipes, mesurer l'évolution du risque dans le temps pour détecter les dégradations, et fournir une base commune à l'équipe pluridisciplinaire pour prioriser les interventions.
2. Quand évaluer : les moments clés
✦ Les moments qui déclenchent une évaluation ou une réévaluation
- À l'admission — systématiquement, dans les 48 à 72 heures, pour établir un niveau de risque de base
- Après une chute — qu'il y ait ou non blessure, pour comprendre les circonstances et adapter le plan de prévention
- Après toute hospitalisation — le retour d'hospitalisation est une période à très haut risque (déconditionnement, nouveaux médicaments, environnement à réapprivoiser)
- Après un changement d'état de santé — nouvel épisode infectieux, décompensation cardiaque, épisode confusionnel, introduction d'un nouveau médicament
- Réévaluation périodique — au moins tous les 6 mois pour les résidents à risque modéré, tous les 3 mois pour les résidents à risque élevé
- Quand l'équipe observe un changement — une démarche qui a changé, une aide technique abandonnée, une sédentarité accrue
3. Les grilles d'évaluation validées
Plusieurs outils d'évaluation du risque de chute sont validés scientifiquement et utilisés en pratique clinique. Ils ne sont pas interchangeables — chacun a ses forces, ses limites, et son public cible. En EHPAD, les trois outils les plus pertinents sont l'échelle de Morse, le test Timed Up and Go, et l'échelle de Tinetti.
Surveillance standard, prévention de base, réévaluation périodique
Plan de prévention individualisé, réévaluation trimestrielle, intervention pluridisciplinaire
Plan de prévention intensif, surveillance renforcée, réévaluation mensuelle, port de protège-hanches à discuter
4. L'échelle de Morse : la plus utilisée en EHPAD
Échelle de Morse (Morse Fall Scale)
L'échelle de Morse évalue 6 items, chacun coté selon un barème précis : antécédents de chutes dans les 3 mois (non = 0, oui = 25), diagnostic secondaire (non = 0, oui = 15), aide à la marche (aucune/alitement/fauteuil = 0, béquilles/canne/déambulateur = 15, s'appuie sur les meubles = 30), perfusion IV en cours (non = 0, oui = 20), démarche (normale/alitement/immobile = 0, faible = 10, altérée = 20), état mental (conscient de ses capacités = 0, surestime/oublie ses limites = 15).
Interprétation : Score 0–24 = risque faible. Score 25–44 = risque modéré. Score ≥ 45 = risque élevé. Simple à administrer (moins de 5 minutes), ne nécessite pas de matériel particulier, peut être réalisé par tout membre de l'équipe formé.
5. Le test Timed Up and Go (TUG)
Timed Up and Go (TUG)
Le TUG mesure le temps mis par une personne pour se lever d'une chaise avec accoudoirs, marcher 3 mètres, faire demi-tour, revenir, et se rasseoir. Il ne nécessite qu'un chronomètre, une chaise standard et un couloir de 3 mètres.
Interprétation : Moins de 12 secondes = mobilité normale, faible risque. Entre 12 et 20 secondes = risque modéré, surveillance recommandée. Plus de 20 secondes = risque élevé, intervention nécessaire. Plus de 30 secondes = dépendance pour les transferts, risque très élevé. Idéal pour évaluer la progression après rééducation — le TUG peut être répété régulièrement pour mesurer l'évolution.
6. L'échelle de Tinetti
Échelle de Tinetti (POMA — Performance-Oriented Mobility Assessment)
L'échelle de Tinetti est plus complète mais aussi plus longue à administrer (15–20 minutes). Elle évalue deux composantes : l'équilibre statique (9 items — équilibre assis, lever de chaise, équilibre debout, équilibre lors d'une poussée sternale...) et la marche (7 items — initiation, longueur et hauteur du pas, symétrie, continuité, direction, stabilité du tronc, largeur du pas). Score total sur 28.
Interprétation : Score ≥ 24 = faible risque. Score 19–23 = risque modéré. Score < 19 = risque élevé. Particulièrement utile pour identifier les composantes spécifiques à travailler en kinésithérapie.
7. L'observation clinique quotidienne : un outil sous-estimé
Les outils standardisés sont précieux — mais ils ne captent qu'un instant. L'observation quotidienne des soignants de proximité — aides-soignants, infirmiers, agents de service — est une source d'information irremplaçable sur l'évolution du risque entre deux évaluations formelles.
Ce que les soignants de proximité peuvent observer et signaler : changement dans la longueur ou la vitesse du pas, tendance accrue à s'appuyer sur les meubles ou les murs, hésitation au franchissement de seuils ou au passage de la chaise au fauteuil, refus d'utiliser le déambulateur habituellement utilisé, vertiges signalés au lever ou aux changements de position, chaussures changées (port de chaussettes ou de pantoufles à la place des chaussures habituelles), fatigue inhabituelle lors des mobilisations.
Ces observations ne sont utiles que si elles sont transmises et documentées. Un soignant qui remarque qu'un résident « marche différemment aujourd'hui » et ne le mentionne pas à l'infirmier a raté une opportunité de prévention. La culture de transmission des observations fonctionnelles — pas seulement des événements (chutes, douleurs) mais aussi des tendances et des changements progressifs — est un levier de prévention puissant.
8. Évaluer le risque médicamenteux
L'iatrogénie médicamenteuse est l'un des facteurs de risque de chute les plus importants — et l'un des plus modifiables. L'évaluation du risque médicamenteux doit faire partie intégrante de l'évaluation globale du risque de chute.
✦ Médicaments à surveiller particulièrement
- Benzodiazépines et apparentés — somnifères, anxiolytiques : ralentissent les réflexes, augmentent la somnolence diurne et le risque de chute nocturne
- Antihypertenseurs et diurétiques — risque d'hypotension orthostatique, particulièrement au lever
- Antidépresseurs — certains augmentent le risque de chute, notamment les tricycliques et les ISRS à forte dose
- Neuroleptiques et antipsychotiques — effets extrapyramidaux (rigidité, tremblements), sédation
- Médicaments hypoglycémiants — risque de malaise hypoglycémique
- Polymédication — au-delà de 4 médicaments, le risque de chute augmente indépendamment des molécules spécifiques
💡 Le réflexe à avoir. Lors de toute nouvelle prescription ou modification de traitement, l'infirmier peut systématiquement vérifier si le médicament introduit ou augmenté figure dans les classes à risque. Ce n'est pas son rôle de décider — c'est celui du médecin — mais c'est son rôle d'alerter et de surveiller plus attentivement dans les jours qui suivent un changement de traitement.
9. L'évaluation post-chute : ne pas rater ce moment
L'évaluation post-chute est l'une des plus importantes — et l'une des plus souvent négligées. Quand un résident chute, l'énergie de l'équipe va naturellement vers la gestion immédiate de l'événement (soins de la blessure, appel du médecin, transmission à la famille). Le retour réflexif sur les circonstances et les facteurs de la chute est souvent reporté, oublié, ou résumé à une ligne dans le cahier de transmissions.
Or cette évaluation est précieuse : une chute est une information clinique. Elle dit quelque chose sur le résident, sur son environnement, sur les soins qui lui sont prodigués. Ne pas l'analyser revient à gâcher cette information.
Circonstances : Où ? Quand (heure, moment de la journée, de la nuit) ? Que faisait le résident ? Y avait-il quelqu'un avec lui ?
Mécanisme : Chute mécanique (obstacle, sol glissant) ou chute intrinsèque (malaise, vertige, faiblesse musculaire soudaine) ? Le résident s'en souvient-il ?
Facteurs contributifs : Port de la bonne aide technique ? Éclairage suffisant ? Chaussage adapté ? Changement de traitement récent ? Épisode de maladie récent ?
Mise à jour du score de risque. Révision du plan de prévention si nécessaire. Information de la famille. Réflexion en équipe sur les mesures correctives. Si récidive dans les 30 jours : évaluation pluridisciplinaire systématique.
10. Vers une évaluation pluridisciplinaire
L'évaluation du risque de chute est plus efficace quand elle est pluridisciplinaire. Chaque professionnel apporte un regard complémentaire : le médecin coordonnateur évalue les facteurs médicaux et médicamenteux, le kinésithérapeute évalue les capacités motrices et l'équilibre, l'ergothérapeute évalue les aides techniques et l'environnement, l'infirmier coordonne les informations et assure le suivi, les aides-soignants apportent l'observation du quotidien.
La réunion de synthèse pluridisciplinaire — au minimum semestrielle pour les résidents à risque modéré, trimestrielle pour les résidents à risque élevé — est l'espace approprié pour croiser ces regards, réviser les plans de prévention, et décider des interventions prioritaires. Elle suppose que chaque professionnel ait documenté ses observations dans le dossier partagé — condition nécessaire pour que la synthèse soit vraiment pluridisciplinaire et pas seulement une succession de monologues.
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